Card de informații despre tratament spitalicesc (extras)

Un card de informații din tratamentul spitalicesc, cunoscut în mod obișnuit ca card de externare sau card de externare, este un document important care descrie metoda și cursul tratamentului unui pacient care a rămas în spital. Regulile pentru eliberarea unui card de tratament spitalicesc sunt guvernate de dispozițiile privind păstrarea înregistrărilor medicale cuprinse în Legea din 6 noiembrie 2008 privind drepturile pacienților și Ombudsmanul pentru drepturile pacientului. Ce informații conține externarea în spital?

În conformitate cu regulamentul privind tipurile, domeniul de aplicare și modelele de documentație medicală și metoda de prelucrare a acesteia, fișa de informații despre tratament spital (extras) ar trebui să conțină:

1. Datele personale ale pacientului (inclusiv numărul PESEL), adresa de domiciliu și data internării și externării din spital.
2. Diagnosticul bolii în limba poloneză cu un număr statistic (așa-numitul ICD-10).
3. Epicrase, adică ultima înregistrare din istoricul spital al bolii, în care se face diagnosticul final, o scurtă înregistrare a evoluției bolii, tratamentul aplicat și starea pacientului în momentul externării.
4. Rezultatele testelor de diagnostic cu descrierea și rezultatele consultărilor.
5. Descrierea tratamentului utilizat și dacă s-a efectuat o procedură sau o intervenție chirurgicală - data efectuării acestuia.
6. Indicații pentru tratament suplimentar, nutriție, asistență medicală sau stil de viață.
7. La externare, a fost confirmată perioada de incapacitate temporară de muncă și, dacă este necesar, evaluarea capacității de a efectua angajarea curentă.
8. Adnotări pe medicamente, dozaje și dispozitive medicale în cantități corespunzătoare sumelor de pe rețetele eliberate pacientului.
9. Date ale consultărilor planificate pentru care s-au emis trimiteri.

Ce altceva mai merită să știți despre foaia de informații despre tratamentul spitalului?

• De asemenea, cardul trebuie să precizeze cu exactitate cine l-a emis. Este important să marcați cu codul departamental corect sau să desemnați unitatea organizațională - secția spitalului în care stătea pacientul. Cardul de informații despre tratamentul spitalului este semnat de medicul externat și de medicul responsabil cu secția (șeful departamentului) sau de un medic autorizat de acesta.
• Cu cardul de informații de la tratamentul spitalului, pacientul trebuie să meargă la medicul primar.
• Cardul NU este un certificat medical.
• Cardul este eliberat gratuit pacientului și este proprietatea acestuia. Documentele rămase referitoare la tratamentul pacientului (istoricul medical) sunt emise la cererea persoanei în cauză. Dacă pacientul dorește o copie a cardului de informații despre tratamentul spitalului, spitalul are dreptul să perceapă acest serviciu.
• În cazul eliberării unui card de informații din tratamentul spitalicesc într-o formă electronică, acesta poate fi acceptat de persoanele care participă la procesul de eliberare și, în ultima etapă, semnat de persoana care externează pacientul din spital.
• Informațiile conținute în fișa informativă pot fi acceptate și de medicul responsabil al departamentului în istoria bolii, deoarece există informații sursă pentru externarea din spital.
• În cazul în care documentația păstrată în format electronic este pusă la dispoziție sub formă de tipăriri pe hârtie, persoana autorizată de entitate confirmă conformitatea acestora cu documentația în formă electronică și o marchează cu numele, prenumele, funcția și semnătura sa.
• Nu este necesar ca tipărirea documentului original în formă electronică să fie semnată de medicul care eliberează cardul de tratament al spitalului.
• Dacă există erori (greșeli) în foaia de informații din tratamentul spitalului, de exemplu, medicul va introduce că mâna dreaptă a fost operată și nu mâna stângă, așa cum a fost, pacientul are dreptul să solicite o modificare a dosarului. Este posibil pe baza articolului 4 din Regulamentul care reglementează principiile de păstrare a evidenței medicale, unde se indică faptul că „O înregistrare făcută în documentație nu poate fi eliminată din ea și, dacă a fost făcută incorect, este ștearsă și o adnotare despre cauza erorii, precum și data și desemnarea persoanei făcând adnotarea. "

Despre autor

Anna Jarosz O jurnalistă implicată în popularizarea educației pentru sănătate de peste 40 de ani. Câștigător al multor competiții pentru jurnaliști care se ocupă de medicină și sănătate. Ea a primit, printre altele Premiul „Golden OTIS” Trust din categoria „Media și sănătate”, St. Kamil a acordat cu ocazia Zilei Mondiale a Bolnavilor, de două ori „Stiloul de cristal” în competiția națională pentru jurnaliștii care promovează sănătatea și numeroase premii și distincții în concursurile pentru „Jurnalistul medical al anului” organizat de Asociația Jurnaliștilor pentru Sănătate din Polonia.

Citiți mai multe articole ale acestui autor