Hemoglobinuria nocturnă paroxistică (PNH) este o anemie hemolitică foarte rară cauzată de o structură defectuoasă a globulelor roșii. Boala are mai multe simptome caracteristice, totuși diagnosticul este întotdeauna foarte dificil. Merită să aflați când să suspectați hemoglobinuria nocturnă paroxistică și ce complicații care pot pune viața în pericol această boală.
Cuprins
- Simptomele hemoglobinuriei nocturne paroxistice
- Efectele hemoglobinuriei nocturne paroxistice
- Cine să suspecteze hemoglobinuria paroxistică nocturnă?
- Investigații în hemoglobinuria nocturnă paroxistică și complicații
- Tratamentul hemoglobinuriei nocturne paroxistice
Hemoglobinuria nocturnă paroxistică (PNH) aparține unui grup de afecțiuni numite anemie hemolitică. Este o boală dobândită, apare de obicei la tineri, în jur de 30 de ani. Este o boală foarte rară, simptomele și complicațiile sale pot apărea în multe alte afecțiuni, astfel încât diagnosticul este foarte dificil.
Este un grup diversificat și mare de boli în care celulele roșii din sânge - eritrocitele - sunt distruse și descompuse prea repede, de obicei acest proces este atât de intens încât există o deficiență - anemie.
Caracteristic pentru PNH este apariția simptomelor după factorul declanșator, care poate fi dificil de perceput, de exemplu somnul sau infecția. Simptomele sunt în principal slăbiciune, icter, iar complicațiile includ tromboza, de obicei într-o locație atipică.
Anemia hemolitică poate fi congenitală sau dobândită, iar cauza descompunerii este o anomalie a celulelor sanguine sau a factorilor extracelulari, indiferent dacă este dependentă sau nu de sistemul imunitar.
Hemoglobinuria nocturnă paroxistică aparține grupului de anemie hemolitică dobândită, neimună, iar cauza este o structură anormală a membranei celulare și, mai precis, a proteinelor membranei eritrocitare.
Deteriorarea globulelor roșii apare în timpul activării sistemului complementului, care este unul dintre mecanismele imune nespecifice responsabile de inactivarea și distrugerea agenților patogeni, precum și de susținerea fagocitozei acestora, adică a absorbției.
Din păcate, la punctul de activare, complementul acționează asupra tuturor celulelor și, dacă sunt sănătoase, au sisteme de protecție împotriva efectelor sale. În schimb, eritrocitele deteriorate nu au o apărare eficientă și, datorită activității complementului, apare citoliza, adică distrugerea celulelor sanguine.
Hemoglobinuria nocturnă paroxistică recidivează, acest lucru se datorează faptului că la persoanele cu circumstanțe normale procesul de formare, metabolism și producere a celulelor sanguine este stabil și echilibrat, din păcate, acest echilibru delicat este perturbat din când în când, ceea ce are ca rezultat apariția unui atac de hemoliză.
Trebuie amintit că această boală poate duce la multe boli cronice și condiții care pun viața în pericol, inclusiv sindromul Buddha-Chiari, insuficiență renală și tromboză venoasă cerebrală. Diagnosticul inițial poate fi efectuat cu ajutorul testelor de laborator de bază, dar nu permit niciodată diagnosticarea și sunt necesare teste foarte specializate pentru un diagnostic fiabil.
Din păcate, tratamentul este dificil și rareori eficient, rata de supraviețuire peste 5 ani de la diagnostic este estimată la aproximativ 35%, iar mortalitatea nu este legată de boala însăși, ci de complicațiile acesteia. Cel mai eficient medicament este eculizumab, dar datorită efectelor secundare severe, lipsei de răspuns la unii pacienți și costului ridicat, disponibilitatea acestuia este limitată.
- De ce apar recăderile și descompunerea celulelor sanguine noaptea?
Numele bolii indică faptul că celulele sanguine sunt deteriorate și descompuse noaptea în timpul somnului, dar nu este singura dată când se întâmplă acest lucru.
O criză poate fi, de asemenea, cauzată de infecții, stres, exerciții fizice, anumite medicamente și chiar sarcină. Toate aceste situații duc la scăderea pH-ului sângelui în diferite moduri, în cazul somnului, respirația este adesea mai lentă și, uneori, și apnee, ceea ce la rândul său duce la reținerea dioxidului de carbon în organism, ceea ce scade pH-ul.
Acesta este momentul în care eritrocitele devin mai susceptibile la deteriorarea complementului și procesul de descompunere se intensifică. Ca urmare, hemoglobina este eliberată din celulele sanguine deteriorate.Dacă cantitățile sale sunt suficient de mari încât metabolismul ficatului să nu fie suficient de eficient pentru al descompune, hemoglobina este excretată nemodificată prin rinichi în urină. Acest lucru are multe consecințe, așa cum este descris mai jos.
Există 3 tipuri de hemoglobinurie nocturnă paroxistică, care se disting prin măsurarea activității colinesterazei (o enzimă prezentă în plasmă).
Simptomele hemoglobinuriei nocturne paroxistice
Se întâmplă ca hemoglobinuria nocturnă paroxistică să rămână asimptomatică, mai ales atunci când hemoliza este ușoară și se întâmplă de mulți ani, astfel încât să vă puteți îmbolnăvi fără să știți de mult timp.
Simptomele încep să devină vizibile atunci când nivelul hemoglobinei scade sub un anumit nivel (de obicei 8 g / dL) sau când anemia se dezvoltă foarte repede.
Apoi, există simptome comune multor tipuri de anemie: slăbiciune și oboseală, care de multe ori împiedică funcționarea normală, pe lângă faptul că nu se pot concentra, dureri de cap, amețeli și uneori și dificultăți de respirație.
Unul dintre principalele și cele mai evidente simptome este icterul. Apare datorită distrugerii crescute a celulelor roșii din sânge și este un indicator al eliminării insuficiente a produselor lor de degradare. În plus, un examen medical prezintă adesea o bătăi rapide a inimii (tahicardie), precum și un ficat mărit și splină mărită.
Diagnosticul simptomelor descrise mai sus ridică suspiciunea de anemie, dar necesită confirmare de laborator.
Pe de altă parte, un anumit grup de simptome este caracteristic hemoglobinuriei nocturne paroxistice și facilitează diagnosticul acestei boli. Aparține lor:
- întunecarea urinei a trecut dimineața
- uneori, de asemenea, leucopenie și trombocitopenie în testele de laborator (scăderea numărului de celule albe din sânge și, respectiv, de trombocite).
Hemoglobinuria nocturnă paroxistică se manifestă, de asemenea, cu afectarea funcției musculaturii netede, care provoacă dureri abdominale, disfagie și disfuncție erectilă. Din păcate, această boală este asociată cu multe complicații.
Efectele hemoglobinuriei nocturne paroxistice
Complicațiile hemoglobinuriei nocturne paroxistice sunt crize hemolitice și aplastice, care se caracterizează printr-o agravare bruscă a bolii cauzată de descompunerea celulelor sanguine.
Acestea se alătură simptomelor menționate mai sus
- febră
- frisoane
- nu de puține ori pierderea cunoștinței
- iar produsele de descompunere ale celulelor sanguine pot deteriora rinichii, provocând insuficiență renală acută
Din acest motiv, persoanele bolnave sunt, de asemenea, mai susceptibile de a dezvolta boli renale cronice, deoarece de fiecare dată când o persoană trece prin urină întunecată, rinichii lor sunt expuși hemoglobinei dăunătoare.
O altă complicație foarte periculoasă a PNH este anemia aplastică, care duce la pancitopenie, adică o deficiență nu numai a eritrocitelor, ci și a leucocitelor și a trombocitelor.
Acest proces apare atunci când leziunile similare ale membranei ca și în celulele roșii din sânge apar și în aceste celule sanguine, deficitul de celule albe din sânge duce la infecții predispuse la infecții și infecții severe, iar trombocitele la tendința de sângerare și dificultăți în oprirea sângerării.
O altă complicație periculoasă a hemoglobinuriei nocturne paroxistice este tendința de formare a cheagurilor de sânge și a embolilor, acestea apar în locații mai puțin tipice: în venele hepatice (așa-numitul sindrom Buddha-Chiari), venele cerebrale, precum și vena portă, vena mezenterică și venele cutanate.
Aceste cheaguri duc la afectarea ficatului, stagnarea sângelui la nivelul creierului și, respectiv, la necroza pielii. PNH contribuie rar la tromboembolismul venos tipic - tromboza venoasă a extremităților inferioare și embolia pulmonară, care, totuși, pot pune viața în pericol.
Tipic, dar mult mai grav, este formarea de cheaguri de sânge și blocaje în artere, care la rândul lor pot duce la accidente vasculare cerebrale și atacuri de cord.
O afecțiune mai puțin periculoasă este boala de calculi biliari. Bilele produse în mod normal conțin bilirubină, o substanță obținută din descompunerea hemoglobinei conținute în celulele roșii din sânge. În cursul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, excesul de metaboliți ai acesteia determină formarea unei cantități neobișnuit de mari de bilirubină, care poate duce la formarea de calculi ai vezicii biliare și, prin urmare, colici biliare și apoi inflamație a vezicii urinare.
O altă complicație a PNH este hipertensiunea pulmonară, care se caracterizează prin dispnee, intoleranță la efort, iar cauza este creșterea tensiunii arteriale în arterele pulmonare, uneori o complicație a emboliei pulmonare.
În cursul PNH, se observă adesea și o deficiență de acid folic, rezultată din cererea crescută asociată cu hematopoieză intensă.
La rândul său, această deficiență poate exacerba anemia și simptomele acesteia, deoarece lipsa unui substrat pentru producerea eritrocitelor afectează procesul de producție a acestora.
Hemosideroza secundară, adică acumularea de haemosiderină, care este un purtător de fier, în macrofage și alte celule ale diferitelor organe, inclusiv ficatul, poate fi, de asemenea, o consecință a hemoglobinuriei nocturne paroxistice, fără a afecta funcția organelor.
Cine să suspecteze hemoglobinuria paroxistică nocturnă?
Se crede că diagnosticarea detaliată a acestei boli ar trebui să înceapă la persoanele cu:
• hemoglobinurie
• markeri ai hemolizei intravasculare (descompunerea celulelor sanguine în vase) - creșterea reticulocitelor și LDH, scăderea haptoglobinei
• tromboembolism, mai ales într-o locație neobișnuită
• dificultăți la înghițire și dureri abdominale
Investigații în hemoglobinuria nocturnă paroxistică și complicații
Testul de laborator de bază în hemoglobinuria nocturnă paroxistică suspectată este numărul de sânge periferic, care arată o reducere a numărului de globule roșii (RBC) și hemoglobină (hgb).
Aceasta este așa-numita anemie normocitică, normocromică, adică eritrocitele au dimensiunea și culoarea corectă, dar sunt prea puține, din păcate, este un rezultat foarte nespecific, ceea ce înseamnă că o astfel de abatere de la normă poate apărea în multe alte boli. Ca expresie a formării intense de noi celule sanguine, numărul de reticulocite - forme de globule roșii juvenile - crește.
Dacă boala dezvoltă anemie aplastică și pancitopenie, scad, de asemenea, nivelurile de leucocite (globule roșii) și trombocite (PLT).
În plus, LDH sau lactatul dehidrogenază este adesea crescută, o enzimă care se găsește în toate celulele din sânge, care este eliberată atunci când apare deteriorarea celulelor. Activitatea haptoglobinei, pe de altă parte, scade ca o indicație a capacității proteinei de a captura hemoglobina liberă.
Haptoglobina este un purtător al pigmentului sanguin, atunci când eritrocitele se descompun, hemoglobina eliberată este capturată de acest transportator - cu cât hemoglobina se leagă mai mult de haptoglobină, cu atât este mai mică activitatea sa.
De asemenea, este caracteristică creșterea concentrației de bilirubină în sânge, adică componenta bilei care este un produs al metabolismului hemoglobinei.
Dintre testele foarte specializate, se efectuează citometria în flux, în care se măsoară exprimarea proteinelor legate de glicozilfosfatidilinozitol (CD55 și CD 59) pe granulocite și eritrocite, absența acestuia indicând o sensibilitate excesivă a celulelor la completare și confirmă diagnosticul.
Alte teste specializate sunt: testul Ham și testul zaharozei, în care celulele sanguine ale persoanelor bolnave se descompun în medii acide, respectiv zaharoză.
În diagnosticul PNH, un test general de urină este util, așa cum am menționat mai sus, urina de dimineață este de obicei întunecată, iar analiza arată, de asemenea, prezența hemoglobinei.
În unele cazuri, este necesară și o biopsie a măduvei osoase, cel mai adesea pentru a exclude alte boli hematologice grave.
Diagnosticul complicațiilor include teste de laborator și imagistice: ecografia abdominală este necesară pentru a evalua prezența calculilor biliari, ecografia Doppler permite confirmarea suspiciunii de tromboză la nivelul extremităților inferioare și tomografia computerizată pentru a suspecta embolia pulmonară.
În cazul ultimilor doi, este de asemenea necesar să se determine D-dimerii serici. Morfologia sângelui periferic permite, de asemenea, identificarea unei eventuale deficiențe de acid folic - în acest caz, hemograma este perturbată, nu există o anemie normocromă normocromă PNH, anemie normocormică macrocitară, care poate fi confuză și poate îngreuna diagnosticarea.
Tratamentul hemoglobinuriei nocturne paroxistice
Tratamentul este complicat și, de obicei, nu este foarte eficient. În primul rând, cele mai deranjante simptome sunt controlate și se tratează posibilele complicații ale bolii, precum și profilaxia apariției acestora, de exemplu anticoagulanți în caz de cheaguri de sânge, uneori sunt folosiți și profilactic.
În plus, acidul folic este utilizat pe termen lung pentru a oferi un substrat pentru producerea de noi celule din sânge și pentru a preveni dezvoltarea unui posibil deficit. În caz de deficiență, se iau și preparate de fier. În anemia foarte severă, este necesară transfuzia de celule roșii din sânge.
Tratamentul specific este în primul rând eculizumab, adică un anticorp monoclonal care acționează imunosupresiv - blocând sistemul complementului, din păcate, utilizarea acestui medicament are consecințe grave - un risc mult mai mare de infecții grave (în special bacteriene - meningococice).
- MENINGOKOKI: simptome și tratamentul bolii meningococice
Din păcate, o vindecare eficientă este posibilă numai după transplantul de măduvă osoasă.
- Transplantul de măduvă osoasă: indicații, curs, complicații
