Hemoragia subarahnoidiană poate apărea ca o consecință a unei leziuni a capului, dar poate fi cauzată și de o ruptură a anevrismului unuia dintre vasele intracraniene. Cel mai caracteristic simptom al acestei probleme este natura extremă a cefaleei - pacienții care suferă hemoragie subarahnoidă o descriu de obicei ca fiind cea mai puternică durere de cap pe care au experimentat-o vreodată în viața lor. Din păcate, prognosticul pacienților care dezvoltă această problemă nu este favorabil.
Hemoragia subarahnoidă (SAH) este asociată cu acumularea de sânge între dura păianjenului și dura moale a creierului și este una dintre cauzele posibile ale accidentului vascular cerebral - se estimează că reprezintă 5% din toate cazurile acestor boli. Această boală este cunoscută de medicină de mult timp, deoarece s-a sugerat că tabloul clinic al sângerării subarahnoidiene a fost deja descris de Hipocrate, dar mai multe informații despre această problemă au fost obținute abia din secolul al XVIII-lea, când lumea medicală a aflat pentru prima dată despre posibilitatea anevrismelor la om și că aceste structuri se pot sparge.
Statistic, una din zece mii de persoane are hemoragie subarahnoidă în cursul anului. Mai multe cazuri ale acestei probleme sunt observate la femei. În general, riscul sângerărilor subarahnoidiene crește odată cu înaintarea în vârstă, dar se observă că până la jumătate din acest tip de hemoragie se găsește la persoanele cu vârsta sub 55 de ani.
Teoretic, s-ar părea că hemoragiile subarahnoidiene - datorită faptului că probleme precum accident vascular cerebral ischemic sau accident vascular cerebral hemoragic apar mult mai des - nu merită să acorde o atenție deosebită. Cu toate acestea, când luăm în considerare faptul că în Polonia în fiecare an până la 3.000 de pacienți se confruntă cu această problemă și cât de grave pot fi efectele hemoragiei subarahnoidiene, atunci se observă în mod clar cât de importantă este această boală și despre care merită cu siguranță să vorbim.
Hemoragia subarahnoidiană: cauze
O mare parte a hemoragiei subarahnoidiene este cauzată de o leziune a capului. Cu toate acestea, aceasta nu este singura cauză posibilă a hemoragiei subarahnoidiene - se întâmplă, de asemenea, ca pacientul să dezvolte spontan o hemoragie și într-o astfel de situație, cea mai frecventă sursă a problemei este o ruptură de anevrism intracranian. Modificările de acest tip sunt localizate cel mai adesea în cadrul sistemului arterial, care fac parte din așa-numitele roata arterială a creierului (roata Willis). Hemoragia subarahnoidă este, de asemenea, mai frecventă la persoanele care:
- au unele malformații arteriovenoase intracraniene
- iau cocaină
- suferiți de anemie falciformă
Hemoragia subarahnoidiană: factori de risc
În plus față de problemele menționate mai sus, există și alți factori de risc care cresc posibilitatea sângerării subarahnoidiene la pacient. Ei includ:
- hipertensiune arterială (în special necontrolată, adică tratată necorespunzător)
- fumatul de tutun
- abuzul de alcool
Persoanele ale căror rude au întâmpinat o astfel de problemă în viața lor au, de asemenea, un risc crescut de hemoragie subarahnoidiană.
Hemoragia subarahnoidiană: simptome
Cel mai caracteristic simptom al hemoragiei subarahnoidiene este cefaleea. Trebuie subliniat, totuși, că această durere este specială - pacienții spun de obicei că este pătrunzătoare, dar este și mai vizibil faptul că pacienții o descriu ca fiind cea mai puternică durere de cap pe care au experimentat-o vreodată. Cu toate acestea, acesta nu este singurul simptom al hemoragiei subarahnoidiene - alte afecțiuni care pot apărea în cursul acesteia includ:
- greață și vărsături severe
- convulsii
- tulburări de vorbire (de exemplu, sub formă de vorbire neclară)
- tulburări ale conștiinței
- hemoragie intraoculară
- creșterea bruscă a tensiunii arteriale
Pe măsură ce timpul trece de la debutul hemoragiei subarahnoidiene, pacienții pot prezenta alte afecțiuni. Pot dezvolta un gât rigid (acest lucru se dezvoltă de obicei la 6 ore după începerea sângerării). Se întâmplă ca unii nervi cranieni să fie paralizați în cursul hemoragiei, care se poate manifesta, printre altele, prin vedere dublă sau pleoapă căzută. Există, de asemenea, posibilitatea apariției diferitelor tipuri de paralizie în cursul hemoragiei subarahnoidiene.
Hemoragia subarahnoidiană: diagnostic
În special, ar trebui suspectată o hemoragie subarahnoidă la cei care se plâng de o durere de cap de o intensitate excepțională și care nu au mai experimentat niciodată astfel de afecțiuni. Totuși, aici ar trebui clarificat imediat că diagnosticul de sângerare în spațiul dintre păianjen și dura moale nu este imposibil la persoanele care se luptă adesea cu dureri de cap (cum ar fi migrenele) - în această situație, pacienții spun de obicei că durerea, experimentează cu siguranță diferit de durerile de cap „tipice” pe care le experimentează.
Pacientul este supus inițial unui examen fizic în care pot fi detectate anomalii legate de sângerări, cum ar fi, de exemplu, rigiditatea gâtului (dacă acest lucru s-a dezvoltat), iar conștientizarea pacientului este întotdeauna evaluată (de obicei utilizând scara Glasgow).
Dacă anomaliile constatate în timpul evaluării inițiale a stării pacientului sugerează o hemoragie subarahnoidă, este necesar să se comande teste adecvate. De obicei, prima tomografie computerizată a capului se efectuează fără contrast - în primele șase ore de la începutul sângerării, este posibil să se diagnosticheze chiar mai mult de 98% din toate cazurile acestei probleme.
Cu toate acestea, dacă există îndoieli, se poate efectua o puncție lombară - detectarea sângelui în lichidul cefalorahidian, împreună cu alte simptome de hemoragie subarahnoidiană, pot confirma acest diagnostic.
Printre alte teste care se efectuează și atunci când se suspectează sângerarea în spațiul dintre dura moale și pânza de păianjen, există de ex. angiografia prin rezonanță magnetică și angiografia invazivă.
De asemenea, trebuie menționat aici că - datorită faptului că hemoragiile subarahnoidiene nu sunt cu adevărat frecvente - sunt luate în considerare și alte boli care pot fi responsabile de afecțiunile pacientului. În acest caz, diagnosticul diferențial include în principal migrenă, dureri de cap tensionate, tromboză a sinusurilor venoase ale creierului și meningită.
Hemoragia subarahnoidiană: complicații
O posibilă complicație specifică a unei hemoragii subarahnoidiene care merită cu siguranță mai multă atenție este riscul de spasm vascular. Problema poate fi agravată de tulburări de sângerare, dacă apare, de obicei după a treia zi de la începutul hemoragiei și este cea mai severă între a 5-a și a 7-a zi după apariția acesteia.
Există mai multe teorii cu privire la patomecanismul contracției vasculare. Ține cont de eliberarea de calciu din interiorul celulelor, ducând la contracția celulelor musculare din vasele de sânge, dar și la alte procese, precum apariția în structurile sistemului nervos central a unor cantități crescute de radicali liberi, endotelini și prostaglandine.
Vasoconstricția după hemoragia subarahnoidiană nu este cu siguranță un fenomen favorabil - restricționează aportul de sânge la celulele nervoase, exacerbând daunele care au apărut din cauza sângerării. Din acest motiv, se încearcă prevenirea hemoragiei subarahnoide atunci când se tratează hemoragia subarahnoidiană.
Hemoragia subarahnoidiană: tratament
Inițial, în tratamentul hemoragiei subarahnoidiene, cel mai important lucru este stabilizarea stării pacientului - cu tulburări semnificative ale conștiinței poate fi necesar, printre altele, fie intubația și utilizarea ventilației artificiale. Apoi este necesară monitorizarea constantă la pacient, inclusiv tensiunea arterială, pulsul și frecvența respirației.
Când starea pacientului o permite, se efectuează proceduri adecvate - acestea sunt deosebit de importante la pacienții cu hemoragie subarahnoidă rezultată dintr-o ruptură de anevrism intracranian.
Un exemplu de operație care poate fi efectuată într-o astfel de situație este embolizarea endovasculară a anevrismului, uneori decuparea anevrismelor rupte se realizează și prin metoda deschisă.
Este extrem de important în tratamentul hemoragiei subarahnoidiene pentru a preveni re-sângerarea. În acest scop, se utilizează în principal medicamente antihipertensive, care permit menținerea tensiunii arteriale în limitele dorite (de obicei, se presupune că presiunea sistolică ar trebui să fie între 140 și 160 mmHg).
Medicamentele care pot fi utilizate într-o astfel de situație sunt, printre altele labetalol și nicardipină. După apariția hemoragiei subarahnoidiene, pacienților li se poate administra un alt medicament - nimodipina - a cărui sarcină este de a reduce riscul de vasoconstricție. Ameliorarea durerii joacă, de asemenea, un rol important (în acest scop, de exemplu, pot fi utilizate analgezice opioide).
Hemoragia subarahnoidiană: prognostic
Din păcate, prognosticul pacienților care dezvoltă hemoragie subarahnoidiană nu este favorabil. Chiar înainte de a ajunge la spital, 10-15% dintre pacienți mor. Restul pacienților - persoane spitalizate - în 40% suferă de deces în decurs de o lună de la sângerare.
Dintre cei care supraviețuiesc, cel mai adesea există diferite tipuri de defecte neurologice, cum ar fi, de exemplu, tulburări de mers sau tulburări de echilibru, dar și alte probleme, cum ar fi tulburări de dispoziție.
Cel mai bun prognostic este la acei pacienți a căror sângerare este minoră și care nu au dezvoltat nicio complicație (cum ar fi spasmul vascular descris anterior).
Hemoragia subarahnoidiană: prevenire
Pur și simplu este imposibil să se prevină complet hemoragia subarahnoidiană, dar este posibil să se reducă riscul acesteia. Se poate spune că prevenirea hemoragiilor se bazează pe menținerea unor valori adecvate ale tensiunii arteriale, evitarea consumului excesiv de alcool sau a fumatului și a activității fizice regulate - pe scurt, se poate presupune că riscul poate fi redus prin conducerea unui stil de viață sănătos în general înțeles.
S-ar putea crede că teoretic riscul hemoragiei subarahnoidiene ar putea fi redus prin imagistica regulată a capului, ceea ce ar face posibilă recunoașterea existenței anevrismelor intracerebrale la pacienți. Cu toate acestea, o astfel de procedură - datorită faptului că aceste modificări sunt pur și simplu rare la om - nu este considerată justificată.
Testele care vizează detectarea posibilelor anevrisme - dacă este cazul - pot fi luate în considerare la persoanele care suferă de unele boli în cursul cărora există o tendință cu siguranță crescută la apariția lor. Un exemplu de astfel de boală este boala renală polichistică renală autozomală dominantă (ADPKD).
Bibliografie:
- Lawton M.T., Vates E., Hemoragia subarahnoidiană, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Loch Macdonald R., Hemoragie subarahnoidă spontană, The Lancet Seminar, Vol. 389, Numărul 10069, p655-666, 11 februarie 2017
- Tibor Becske, Subarachnoid Hemorrhage, 2018, Medscape; acces on-line: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
