Leucemia mieloidă cronică (LMC) este o boală neoplazică cronică a sistemului hematopoietic. Care sunt cauzele și simptomele leucemiei leucocitare cronice? Cum merge tratamentul? Și care sunt prognosticul?
Leucemie mieloidă cronică (LMC) mieloza leukaemica chronica) reprezintă aproximativ 15% din toate leucemiile.
Adulții suferă de el mult mai des și este diagnosticat extrem de rar la copii.
Incidența maximă este cuprinsă între 45 și 55 de ani, bărbații suferă de leucemie mieloidă cronică puțin mai des decât femeile (1,3: 1). Este un neoplasm malign care apare la populație la o frecvență de aproximativ 1-2 / 100.000 de persoane / an.
Caracteristica sa tipică este creșterea patologică clonală a celulei stem multipotente a măduvei osoase, care sub influența factorilor de creștere se transformă în celule ale sistemului granulocitar, adică leucocite (globule albe din sânge).
Este demn de remarcat faptul că granulocitele supraproduse la pacienții cu LMC sunt eficiente din punct de vedere funcțional și își mențin funcțiile.
Leucemie mieloidă cronică: factori de risc pentru LMC
Factorii de risc cunoscuți pentru apariția leucemiei mieloide cronice includ expunerea la radiații ionizante și benzen. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, etiologia este necunoscută.
Leucemia mieloidă cronică: cauze
În genomul a 90-94% dintre persoanele care suferă de LMC, este detectat cromozomul Philadelphia (cromozomul Ph), care este rezultatul unei translocații între cromozomii 9 și 22, t (9,22).
Prin testarea genetică, este posibilă detectarea prezenței genei de fuziune, oncogenei BCR-Abl1, care este rezultatul acestei mutații.
Gena anormală duce la sinteza unei proteine defecte cu activitate tirozin kinazică. Fiziologic, joacă un rol important în modul în care celulele percep impulsurile care conduc diviziunea, apoptoza, diferențierea și maturizarea celulelor măduvei osoase.
Proteina bcr-abl rezultată din mutație prezintă activitate constantă de tirozin kinază, ceea ce duce la proliferarea crescută și necontrolată a clonei celulei stem mieloide.
Leucemia mieloidă cronică: forme clinice
Există două forme de leucemie mieloidă cronică. Diviziunea este strâns legată de prezența cromozomului Philadelphia în genomul pacienților și de absența acestuia.
Aproximativ 90-94% dintre pacienți suferă de forma tipică de LMC, în care este descris cromozomul Philadelphia, în timp ce 5% dintre pacienții cu LMC atipică nu au prezența acesteia.
Acești pacienți au un prognostic mai prost, deoarece sunt rezistenți la tratamentul farmacologic standard.
Leucemia mieloidă cronică: simptome
În stadiile incipiente ale leucemiei mieloide cronice, nu sunt prezente simptome caracteristice ale cancerului. Marea majoritate a pacienților se simt bine, au un apetit sănătos și mențin o greutate corporală constantă.
Boala poate fi suspectată în acest stadiu de avansare numai pe baza modificărilor de laborator ale testului general de sânge (morfologie), motiv pentru care este atât de important să se efectueze controale preventive periodice.
În până la 50% din cazuri, boala este detectată în timpul controalelor de rutină comandate de un medic generalist.
În etapele ulterioare ale leucemiei mieloide cronice, pacienții încep să aibă afecțiuni mai puțin tipice, care sunt adesea subestimate, cum ar fi:
- oboseală
- pierdere în greutate
- transpirație excesivă
- febra mica
- dureri osoase
- durere abdominală
- senzație de usturime în hipocondrul stâng
În acest caz, ar trebui să vă vizitați de urgență medicul de familie, care ar trebui să discute cu pacientul, să îl examineze și, dacă este necesar, să comande teste de laborator.
Persoanele care suferă de boli hematologice sunt tratate de un hematolog specialist, căruia trebuie să i se adreseze o recomandare emisă de un medic generalist.
Simptomele prezentate de pacienți în stadiul ulterior al bolii includ:
- pierderea neintenționată a greutății într-o perioadă de timp relativ scurtă (datorită metabolismului accelerat)
- lipsa poftei de mâncare
- oboseală cronică, slăbiciune, somnolență, oboseală ușoară, toleranță scăzută la efort
- transpirație excesivă
- febră și febră scăzută fără niciun motiv aparent
- infecții recurente
- hepatomegalie, adică mărirea ficatului, care este palpabilă în examinarea abdominală efectuată de un medic în proiecția dreaptă a hipocondrului
- splenomegalie, adică mărirea splinei, care este palpabilă în examinarea abdominală efectuată de un medic în proiecția hipocondrului stâng. Poate provoca dureri spinoase în regiunea epigastrică stângă. În cursul leucemiei mieloide cronice, splina poate atinge dimensiuni foarte mari și chiar ajunge la simfiza pubiană (fiziologic se află sub hipocondrul stâng, nu este palpabilă la examinarea abdominală)
Leucemia mieloidă cronică: un diagnostic
Analize de laborator
Printre caracteristicile tipice ale leucemiei mieloide cronice, care sunt descrise în rezultatele testelor de laborator
aparține:
- Leucocitoza
O trăsătură caracteristică a leucemiei mieloide cronice, care atrage imediat atenția unui medic după ce a primit rezultatele unui test de sânge general (număr total de sânge), este leucocitoza ridicată, adică o cantitate crescută de leucocite (globule albe) în sângele periferic.
Fiziologic, numărul de leucocite ar trebui să fie în intervalul de 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 mii / µl), în timp ce la persoanele cu LMC, numărul de celule albe din sânge variază de obicei între 20-50x109 / l (20-50 mii / µl).
Este demn de remarcat faptul că LMC este leucemia cu cel mai mare număr de leucocite (chiar și peste 500.000 / µl)!
După primirea unor astfel de rezultate de testare, medicul de familie trebuie să trimită imediat pacientul pentru o consultație urgentă cu un hematolog specialist și să comande un test general de sânge extins cu o analiză amănunțită a numărului de fracțiuni individuale de leucocite (număr de sânge cu frotiu).
O caracteristică tipică a LMC este numărul crescut de două fracții de leucocite - bazofile (bazofilie) și eozinofile (eozinofilie).
La pacienții cu celule albe din sânge și / sau trombocite foarte ridicate, pot apărea simptome legate de leucostază și embolie leucemică, cum ar fi accident vascular cerebral, atac de cord, tulburări vizuale și, de asemenea, tromboză venoasă.
- Prezența mieloblastelor în sângele periferic
Fiziologic, celulele blastice sunt prezente numai în măduva osoasă și nu sunt descrise în sângele periferic.
Procentul de mieloblasti este unul dintre criteriile care definesc stadiul de dezvoltare a bolii. Prezența între 10 și 19% dintre mieloblasti indică faza de accelerare a bolii, în timp ce> 20% informează medicul despre o criză de explozie.
- Anemie
Număr normal, crescut sau scăzut de trombocite în funcție de stadiul bolii.
Creșterea concentrației de acid uric în serul sanguin - rezultă din metabolismul celular crescut în cursul unei boli proliferative.
- Niveluri crescute de lactat dehidrogenază (LDH)
Rezultă din metabolismul celular crescut în cursul unei boli proliferative.
Activitate semnificativ redusă a fosfatazei alcaline în leucocite (o trăsătură caracteristică a LMC, în alte boli mieloproliferative activitatea acestei enzime este crescută).
- Fibroza măduvei osoase
Se întâmplă în stadiul ulterior, avansat al bolii.
Examinarea măduvei osoase
Pentru stabilirea diagnosticului, medicul comandă un examen histopatologic al măduvei osoase. Pentru colectarea măduvei osoase pentru examinare, trebuie efectuată o biopsie de aspirație cu ac fin sau biopsie percutanată a măduvei osoase, adică proceduri invazive efectuate într-un spital.
- BAC (Fine Needle Aspiration Biopsy) implică colectarea măduvei osoase folosind un ac specializat cu o seringă.
- Biopsia percutanată a măduvei osoase implică prelevarea unui fragment osos împreună cu măduva osoasă cu un ac gros și ascuțit, după o anestezie cutanată anterioară.
Cel mai adesea, măduva osoasă este preluată de la unul dintre oasele iliace (formează pelvisul împreună cu oasele pubian, ischial și sacrum), și mai precis din coloana iliacă superioară posterioară și din stern.
Metoda aleasă este aspirarea măduvei osoase cu ac fin, cu toate acestea, în unele cazuri, această metodă nu oferă material pentru testare din cauza fibrozei măduvei osoase.
În acest caz, trebuie efectuată o biopsie percutanată a măduvei osoase.
Rezultatele examinării măduvei osoase la pacienții cu leucemie mieloidă cronică arată o imagine cu celule bogate a măduvei osoase, cu o predominanță a sistemului granulocitar și prezența unei cantități crescute de precursori granulocitopoietici („deplasarea la stânga”, adică apariția unor forme mai tinere de celule mieloide în sânge).
Efectuarea unei biopsii de aspirație cu ac fin este necesară datorită necesității de a evalua procentul de explozii, care permite determinarea stadiului bolii neoplazice, precum și efectuarea unui test citogenetic, în timpul căruia este evaluat cariotipul celulelor măduvei osoase.
Cercetări citogenetice și biomoleculare
Citogenetic (material colectat din măduva osoasă) și biomolecular (material colectat din sânge periferic) la pacienții cu leucemie mieloidă cronică este considerat „standardul de aur” în diagnosticare și monitorizarea tratamentului.
Arată prezența cromozomului Philadelphia și a genei de fuziune, oncogenul BCR-Abl1, care este rezultatul unei mutații t (9,22).
Este de o importanță cheie nu numai în determinarea diagnosticului de cancer, metoda de tratament și prognosticul acestuia, ci și în monitorizarea răspunsului la terapie.
Tratamentul leucemiei mieloide cronice este supravegheat prin numărarea numărului de celule care conțin cromozomul Philadelphia.
Un răspuns citogenetic complet la tratament este considerat a fi o stare în care nu se găsesc celule Ph + în materialul testat și un răspuns citogenetic parțial - când numărul de celule Ph + variază între 1 și 35%.
Leucemie mieloidă cronică: faze clinice ale formei tipice
Leucemia mieloidă cronică are o evoluție în trei faze. Există 3 etape de dezvoltare a bolii:
- faza cronică (perioadă cronică stabilă)
În acest stadiu, boala este de obicei secretă, fără simptome clinice tipice. Pacienții pot observa oboseală, transpirații nocturne sau toleranță redusă la efort. 85% dintre pacienți sunt diagnosticați în acest stadiu de avansare a bolii neoplazice, care este un prognostic favorabil. Durează în medie 3-5 ani. - faza de accelerare (perioada de accelerare)
Această perioadă a bolii este diagnosticată atunci când procentul de mieloblaste din sângele periferic conform OMS este între 10 și 19%. Pacienții dezvoltă primele simptome clinice ale bolii neoplazice, cum ar fi mărirea splinei, febră, leucocitoză, anemie și trombocitopenie. Supraviețuirea mediană a pacienților în această fază a bolii este de 1-2 ani. - faza blastică (volan, criză blastică)
A treia etapă a bolii se caracterizează prin procentul de> 20% din mieloblaste și promielocite din sângele periferic (criteriul utilizat anterior a fost> 30%). Cursul crizei de explozie este sever, similar cu leucemia acută, caracterizat prin rezistență la tratament, prognostic slab și, de obicei, fatal. Supraviețuirea mediană a pacienților este de 3-6 luni. Potrivit literaturii, fumatul accelerează semnificativ apariția crizei explozive la persoanele care suferă de leucemie mieloidă cronică!
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL FAZEI DE ACCELERAȚIE ȘI DESFĂȘURAREA BLASTICĂ A LEELONOMULUI CRONIC DE ORGANIZAȚIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂȚII (OMS)
CRITERII DE FAZĂ DE ACCELERAȚIE (prezență> = 1 simptom)
- Sânge periferic sau explozii de măduvă osoasă 10-19%
- bazofilie> = 20%
- trombocitopenie <100.000 / pl
- trombocitopenie> 1mn / µl (refractar)
- evoluția citogenetică clonală (aberații cromozomiale suplimentare)
- mărirea splinei sau leucocitoza refractară la tratament
CRITERII DE SPĂLARE BLASTICĂ (prezență> = 1 simptom)
- procent de explozie> = 20%
- se infiltrează leucemia extramedulară
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL FASEI DE ACCELERAȚIE ȘI RUPTURA BLASTICĂ A LEUCEMIEI CRONICE DE ELN (Rețeaua Europeană de Leucemie)
CRITERII DE FAZĂ DE ACCELERAȚIE
- 15-29% explozii în sânge sau măduva osoasă
- un total de 30% din explozii și promielocite din sânge sau măduvă osoasă, dar <30% din explozii în monoterapie
- procent de bazofile din sângele periferic sau măduva osoasă> = 20%
- trombocitopenie pe termen lung <100G / l fără legătură cu terapia
- apariția evoluției clonale în celulele Ph (+)
CRITERII DE FASĂ BLASTICĂ
- blastele reprezintă> = 30% din leucocitele din sângele periferic sau celulele nucleate ale măduvei
- proliferare de explozie extramedulară
EVALUAREA RISCULUI DE PROGRESIE LA PACIENȚII CU LEATERISM MLEMONIUM CRONIC
Riscul de progresie a leucemiei mieloide cronice este evaluat folosind formula Hasford, care ia în considerare vârsta pacientului, mărimea splinei sub arcada costală, procentul de bazofile (bazofile), procentul de eozinofile și numărul de trombocite. Pe baza rezultatelor, se disting trei grupuri de pacienți: risc scăzut, mediu și ridicat de progresie a bolii.
Leucemia mieloidă cronică: tratament
Există mai multe metode de tratare a leucemiei mieloide cronice, un hematolog specialist decide care regim de tratament este potrivit pentru pacient, ținând cont de vârsta acestuia, starea de sănătate, indicele de risc și disponibilitatea medicamentelor. Scopul terapiei este de a finaliza o vindecare sau de a obține cea mai lungă supraviețuire posibilă.
- Transplant de măduvă osoasă
Cel mai adesea, transplantul alogen de măduvă osoasă se efectuează după tratamentul mieloablativ. Este singura metodă de terapie care oferă pacientului șansa de recuperare completă.
Beneficiarii sunt transplantați cu măduvă osoasă prelevată de la un donator din aceeași specie, cel mai adesea de la familie și rude. În absența rudelor care pot dona măduva osoasă pentru transplant, este posibil și transplantul de la persoane fără legătură, din păcate un astfel de donator este dificil de găsit.
Condiția pentru calificarea pentru transplantul alogen de măduvă osoasă este vârsta pacientului sub 55-60 de ani. vârstă.
S-a raportat în literatură că cele mai bune rezultate în tratamentul leucemiei mieloide cronice se obțin atunci când transplantul de măduvă osoasă se efectuează în primul an al bolii, în prima fază cronică, iar donatorul este frații pacientului compatibili cu complexul major de histocompatibilitate HLA (antigeni leucocitari umani). .
Această metodă de tratament este considerată a fi cea mai benefică pentru pacienți atunci când este utilizată în stadiile incipiente ale LMC.
Probabilitatea de vindecare este estimată la 40-70% atunci când transplantul de măduvă osoasă se efectuează în faza cronică a bolii, 10-30% în faza de accelerație și mai puțin de 10% în faza de explozie (este apoi împovărat cu un risc ridicat de deces).
Este demn de remarcat faptul că transplantul de măduvă osoasă este împovărat cu o serie de complicații, dintre care cea mai frecventă în practică este Boala Graft versus Host (GvHD).
Este principala cauză de deces la persoanele tratate cu această metodă. S-a demonstrat că probabilitatea apariției GvHD acută la pacienții după transplantul de măduvă osoasă este de 47%, iar la pacienții cronici - 52%.
- Farmacoterapie
Imatinib (blocant al tirozin kinazei)
Este medicamentul ales la pacienții pentru care transplantul de măduvă osoasă nu este posibil din diverse motive.
Interferon alfa
Este un medicament utilizat la pacienții cu forma tipică de leucemie mieloidă cronică. S-a dovedit că la 30% dintre pacienți provoacă un răspuns citogenetic ridicat pe termen lung și prelungește viața pacienților cu o medie de 20 de luni, comparativ cu tratamentul cu hidroxicarbamidă. Este adesea utilizat în combinație cu citarabina sau hidroxiureea.
Hidroxicarbamidă (hidroxicarbamidă)
Produs farmaceutic utilizat în faza inițială a tratamentului leucemiei mieloide cronice, pentru a reduce masa celulelor leucemice, precum și în tratamentul simptomatic și paliativ.Este, de asemenea, utilizat atunci când pacientul nu este eligibil pentru transplant de măduvă osoasă din cauza sănătății, vârstei sau comorbidităților și nu a obținut îmbunătățiri clinice după tratamentul cu interferon alfa și imatin.
- Leucefereza
Leucafereza este o metodă de reducere imediată a numărului de leucocite din sângele periferic cu utilizarea separatoarelor de celule centrifuge profesionale.
Acest tratament se efectuează numai în centre specializate care au echipamentul necesar. Constă în efectuarea a două puncții intravenoase la ambele coate, după dezinfectarea locurilor de injectare.
Sângele integral periferic este colectat dintr-o venă de pe un membru superior până la un separator, unde celulele albe din sânge sunt separate de alte elemente morfotice din sânge și plasmă.
La sfârșitul procedurii, sângele epuizat din cantitatea excesivă de leucocite revine în fluxul sanguin prin puncția celuilalt membru superior.
Această metodă este utilizată numai în situații excepționale, când medicul dorește să evite expunerea la tratament farmacologic specializat, de exemplu, în timpul sarcinii și în cazul unei leucocitoze foarte mari, care prezintă un risc de embolie leucemică.
Cu toate acestea, această procedură este costisitoare și complicată din punct de vedere tehnic și, prin urmare, este rar utilizată în practică.
Leucemia mieloidă cronică: evaluarea remisiunii și urmărirea
Nu numai în timpul terapiei, ci și după finalizarea tratamentului, este foarte important să rămâneți în contact permanent cu hematologul care tratează terapia și să efectuați examinările de urmărire prescrise.
Acestea includ teste de hemogramă, teste biochimice (pentru a evalua toxicitatea și efectele posibile asupra ficatului), teste citologice și citogenetice ale măduvei osoase și teste moleculare ale cantității de transcript BCR / ABL.
Evaluarea remisiei moleculare se efectuează la fiecare 3 luni în primul an de tratament și apoi la fiecare 6 luni în anii următori, în timp ce pacientul este încă în remisie.
Leucemie mieloidă cronică: diferențiere
Leucemia mieloidă cronică trebuie diferențiată de alte forme de neoplasme mieloproliferative, cu fibroză a măduvei osoase, reacții leucemice, precum și leucemie neutrofilă cronică și leucemie mielomonocitară cronică. Cu toate acestea, cromozomul Philadelphia este absent în aceste stări de boală!
Leucemia mieloidă cronică: prognostic
Supraviețuirea mediană a persoanelor cu leucemie mieloidă cronică este de aproximativ 3-6 ani. După transplantul de măduvă osoasă, supraviețuirea la 10 ani este observată la aproximativ 55% dintre pacienți.
30% dintre pacienții cărora li s-a administrat numai chimioterapie farmacologică trăiesc la 5 ani după terminarea tratamentului (timpul mediu de supraviețuire al pacienților tratați cu hidroxicarbamidă este de 3-4 ani).
Recuperarea completă este posibilă numai cu un transplant alogen de măduvă osoasă. Este foarte important să diagnosticați boala neoplazică într-un stadiu incipient și să inițiați imediat tratamentul într-un centru specializat.
