Fibroza chistică este o boală genetică care este cel mai adesea asociată cu sistemul respirator - anomalii ale funcției pulmonare sunt observate la aproximativ 90% dintre pacienți. Dar fibroza chistică afectează și sistemul digestiv și de reproducere, făcând simptomele fibrozei chistice foarte variate și neconcludente. Ce este fibroza chistică, cum este diagnosticată și care sunt opțiunile de tratament?
Cuprins
- Fibroza chistică: cauze
- Fibroza chistică: bază genetică
- Fibroza chistică: simptome și evoluție
- Fibroza chistică și sistemul respirator
- Fibroza chistică și sistemul digestiv
- Fibroza chistică și alte organe
- Fibroza chistică: diagnostic și monitorizare
- Screening-ul nou-născut al fibrozei chistice
- Testarea genetică a fibrozei chistice
- Testul transpirației
- Diagnosticul prenatal în fibroza chistică
- Fibroza chistică: monitorizare
- Fibroza chistică: Tratament
- Tratamentul medicamentos al fibrozei chistice
- Noi medicamente pentru fibroza chistică
- Tratamentul non-farmacologic al fibrozei chistice
- Dieta în fibroza chistică
- Tratamentul chirurgical al fibrozei chistice
- Viitorul terapiei cu fibroză chistică
Fibroza chistică (fibroză chistică, latină. mucoviscidozăfibroza chistica, CF, mucoviscoidoza, mucoviscidoza) este o boala incurabila de origine genetica. Este cauzată de o mutație a genei canalului clorurii, care se găsește în membranele celulelor care alcătuiesc multe organe. Acest defect modifică compoziția secrețiilor produse de celule.
Simptomele fibrozei chistice se referă în principal la acele sisteme în care există o producție continuă de mucus, adică
- sistemul respirator
- sistem digestiv
- Sistem reproductiv
Cursul bolii este progresiv, iar cele mai grave complicații se referă de obicei la plămâni.
Din păcate, nu există încă un tratament cauzal complet eficient pentru fibroza chistică, dar cercetări privind noi terapii sunt efectuate în întreaga lume.
Fibroza chistică: cauze
Cauza fibrozei chistice este un defect genetic al proteinei CFTR care formează un canal de clorură în membrana plasmatică. Rolul acestui canal este de a permite trecerea ionilor de clorură prin membrană. În celulele producătoare de mucus, ejecția acestor ioni în afara celulei face ca moleculele de apă să fie târâte de-a lungul. Ca urmare, mucusul devine mai subțire și mai puțin lipicios.
În fibroza chistică, compoziția mucusului este perturbată, iar consistența sa este groasă și lipicioasă, ceea ce duce la obstrucționarea canalelor de ieșire. Această patologie afectează atât celulele glandulare situate în pereții bronhiilor, cât și în alte organe (pancreas, ficat, tractul gastro-intestinal, tractul genital).
În celulele glandelor sudoripare, canalul modificat împiedică captarea înapoi a ionilor de clorură în celule. Acest lucru are ca rezultat o creștere semnificativă a cantității de clorură din transpirație. Determinarea concentrației lor este baza așa-numitelor testul transpirației, care este unul dintre testele efectuate atunci când se suspectează fibroza chistică.
Fibroza chistică: bază genetică
Fibroza chistică la populația europeană apare cu o frecvență de aproximativ 1/2500 nașteri.
Moștenirea acestei boli este autozomală recesivă. Aceasta înseamnă că atât băieții, cât și fetele se pot îmbolnăvi.
Boala se manifestă atunci când apare o mutație în ambele alele (variante) ale genei care codifică canalul clorurii.
Dacă o singură variantă este mutată, persoana este un purtător sănătos al mutației.
Riscul de a dezvolta boala la un copil cu doi părinți purtători sănătoși este de 1: 4.
Există multe mutații diferite în gena canalului clorurii responsabile de fibroza chistică. În funcție de tipul defectului genetic, boala ia diferite forme de severitate.
Fibroza chistică: simptome și evoluție
- Fibroza chistică și sistemul respirator
Anomaliile în funcționarea sistemului respirator afectează peste 90% dintre pacienții cu fibroză chistică și, în același timp, duc la cele mai grave complicații ale acestei boli.
Pacienții suferă de tuse cronică, dispnee progresivă și toleranță redusă la efort.
Mucusul gros și lipicios rămâne în căile respiratorii și le obstrucționează lumenul, limitând pătrunderea celulelor imune și a medicamentelor.
Astfel de condiții favorizează multiplicarea bacteriilor și dezvoltarea infecțiilor.
Pneumonia recurentă și bronșita sunt adesea cauzate de bacterii din gen Pseudomonas aeruginosa, care se caracterizează printr-o rezistență ridicată la antibiotice.
Fibroza chistică este adesea asociată cu polipi și inflamații cronice în cavitatea nazală și sinusurile paranasale. De obicei, există un curgeri nas purulent, febră și dureri de cap caracteristice.
Inflamația cronică a căilor respiratorii duce la o slăbire și distrugere treptată a pereților lor, ceea ce duce la o lărgire progresivă a lumenului (bronșiectazii) și fibroză pulmonară.
Creșterea rezistenței în circulația pulmonară determină hipertrofie și supraîncărcare a ventriculului drept, cunoscut sub numele de cor pulmonale.
Componentele hipoxiei cronice sunt așa-numitele lipiți degetele. Etapa finală a afectării pulmonare este insuficiența respiratorie avansată.
- Fibroza chistică și sistemul digestiv
Simptomele fibrozei chistice din sistemul digestiv privesc atât organele parenchimatoase (pancreas, ficat), cât și lumenul tractului digestiv (intestin).
Unul dintre primele simptome ale fibrozei chistice poate fi icterul prelungit și întârzierea donării de meconiu de către nou-născut. Obstrucția intestinală prin meconiu gros poate provoca obstrucție neonatală a meconiului.
Obstrucția intestinală cauzată de scaunele dure la pacienții vârstnici se numește sindrom obstructiv intestinal distal (DIOS), un sindrom de obstrucție intestinală distală.
Simptomele includ retenția scaunului, vărsăturile și durerile abdominale și un model caracteristic al nivelurilor de lichide pe o raze X abdominale.
Blocarea canalelor pancreatice prin secreție groasă captează enzime digestive în ele, care distrug treptat țesutul pancreatic și duc la inflamații recurente. Enzimele pancreatice nu ajung la locul țintă (intestinul subțire) și nu își pot îndeplini funcțiile în mod corespunzător. Acest lucru provoacă tulburări digestive și absorbția grăsimilor și carbohidraților.
Deficiențele nutriționale încetinesc creșterea și dezvoltarea copilului.
O reducere a absorbției proteinelor poate duce la edem generalizat.
Lipsa absorbției grăsimilor împiedică absorbția vitaminelor solubile în ele - vitamina A, vitamina D, vitamina E și vitamina K.
Grăsimile nedigerate sunt cauza așa-numitelor scaune grase - au o textură grasă și un miros urât.
Distrugerea progresivă a pancreasului poate duce la insuficiență endocrină și la reducerea producției de insulină.
Consecința acestor tulburări este diabetul secundar. Se estimează că diabetul se dezvoltă la aproximativ 30% dintre pacienții cu fibroză chistică înainte de vârsta de 30 de ani.
Tulburările din secreția și compoziția bilei duc la dezvoltarea bolii biliare. Colestaza cronică provoacă leziuni secundare ficatului și poate provoca așa-numitul ciroza biliara.
Blocarea fluxului de bilă agravează simptomele sindromului de malabsorbție.
Prezența mucusului gros în intestine provoacă dureri de stomac supărătoare. Ca și în tractul respirator, acest mucus devine mediul pentru creșterea bacteriilor.
Colonizarea excesivă a intestinului subțire se numește sindrom de excrescență bacteriană (sindrom SIBO).
- Fibroza chistică și alte organe
Densitatea crescută a mucusului în tractul genital al unei femei poate duce la probleme de fertilitate. Cu toate acestea, infertilitatea completă afectează bărbații mai des decât femeile.
O boală tipică a sistemului reproductiv care însoțește fibroza chistică la bărbați este aplazia congenitală (lipsa educației) a canalelor deferente. Chiar dacă canalele deferente sunt bine dezvoltate, ele pot, ca și alte organe, să fie blocate de mucus gros. O reducere a numărului de spermatozoizi și / sau a motilității în material seminal este, de asemenea, obișnuită.
Pierderea excesivă de sare cu transpirație duce la tulburări electrolitice, provocând modificări în funcționarea diferitelor organe - slăbiciune musculară, tulburări ale ritmului cardiac, scăderea tensiunii arteriale.
Copiii cu fibroză chistică sunt predispuși în special la deshidratare
La unii pacienți se observă tulburări de coagulare a sângelui, asociate cu absorbția intestinală scăzută a vitaminei K. Exacerbarea acestor simptome poate fi cauzată și de afectarea funcției hepatice, în care are loc sinteza factorilor de coagulare a plasmei.
Osteoporoza se poate dezvolta printr-un mecanism similar cauzat de o malabsorbție a vitaminei D.
Fibroza chistică: diagnostic și monitorizare
- Screening-ul nou-născut al fibrozei chistice
Din iunie 2009, toți nou-născuții din Polonia sunt incluși în programul de screening pentru fibroza chistică, finanțat de Ministerul Sănătății.
Acestea fac posibilă recunoașterea bolii înainte de apariția primelor simptome. Testul constă în prelevarea unei picături de sânge de pe călcâiul unui nou-născut pe o hârtie specială și apoi supusă analizei de laborator.
Rezultatul analizei poate fi în limitele normale - apoi testul este finalizat - sau se abate semnificativ de la acesta.
Într-un astfel de caz, părinții sunt informați cu privire la necesitatea efectuării unor diagnostice și tratamente suplimentare într-o clinică specializată.
Dacă rezultatul testului de sânge se află la limita dintre normal și patologie, se ia o a doua probă de sânge. Reanaliza vă permite să confirmați sau să excludeți o probabilitate mare de boală.
- Testarea genetică a fibrozei chistice
Un copil cu un rezultat anormal de screening, semne clinice de fibroză chistică sau antecedente familiale ale bolii trebuie testat genetic.
Acesta constă în căutarea mutațiilor în cadrul genei care codifică proteina CFTR. Testele disponibile în prezent permit detectarea a aproximativ 500 dintre cele mai frecvente mutații (din peste 1.900 cunoscute).
La pacienții cu mutații rare, se poate întâmpla ca testul genetic să fie negativ în ciuda prezenței bolii.
- Testul transpirației
Testul transpirației este un test relativ simplu care măsoară concentrația ionilor de clorură în transpirație. Pacientului i se administrează un medicament (pilocarpină) pentru a crește secreția de sudoare de către glandele sudoripare.
Un rezultat pozitiv al testului este o concentrație de ioni clorură peste 60 mmol / L în două măsurători independente.
Rezultatul nediagnostic al testului este o concentrație cuprinsă între 30-60 mmol / L - în acest caz, pacientul ar trebui trimis pentru un test genetic de verificare.
O concentrație de clorură sub 30 mmol / l este un rezultat negativ - testele suplimentare sunt efectuate numai în prezența simptomelor tipice de fibroză chistică.
Rezultatul testului de transpirație poate fi fals pozitiv la pacienții cu tulburări hormonale (hipotiroidism, insuficiență suprarenală), tulburări alimentare sau alte boli metabolice.
În astfel de cazuri, este important să se analizeze cu atenție toate simptomele clinice și să se efectueze teste suplimentare.
- Diagnosticul prenatal în fibroza chistică
Persoanele care intenționează să aibă copii pot fi supuse testelor genetice ale secvenței genei CFTR, care evaluează riscul îmbolnăvirii copiilor lor. Acestea ar trebui luate în considerare în special în prezența fibrozei chistice la membrii familiei lor.
Opțiunile de diagnostic în timpul sarcinii includ eșantionarea villusului corionic (îndepărtarea fragmentelor de placentă) sau amniocenteza (colectarea probei de lichid amniotic). Acestea sunt metode invazive, deci decizia de a le conduce necesită conștientizarea riscului unor posibile complicații.
În cazul sarcinii efectuate utilizând tehnici de reproducere asistată (in vitro), există posibilitatea diagnosticării preimplantării. Acesta constă în testarea mutației genei CFTR în celulele reproductive înainte de fertilizare sau testarea embrionului înainte de implantarea acestuia în uter.
Fibroza chistică: monitorizare
Pacienții care suferă de fibroză chistică ar trebui să fie supuși unor controale periodice pentru a evalua gradul de progresie a bolii și apariția posibilelor complicații.
Imagistica toracică (radiografie toracică sau tomografie computerizată), precum și testele funcției pulmonare (spirometrie) sunt standard.
Un test suplimentar care evaluează eficiența respiratorie a pacientului este oximetria pulsului.
Sputa trebuie, de asemenea, colectată pentru testarea microbiologică la fiecare vizită de control. Tipul de microorganisme care colonizează căile respiratorii este factorul cheie care determină selectarea unui regim de terapie cu antibiotice.
Organele cavității abdominale (ficat, pancreas, splină) sunt evaluate prin examinare cu ultrasunete. În plus, sunt monitorizate nivelurile de markere de laborator ale disfuncției acestor organe - enzime hepatice și enzime pancreatice.
Un semn al digestiei afectate a grăsimilor este creșterea concentrației acestora în scaun.
Testele pentru depistarea precoce a diabetului sunt, de asemenea, efectuate în mod regulat (testul de toleranță la glucoză din sânge și oral la glucoză - OGTT). Este foarte important să monitorizați constant starea nutrițională.
Fibroza chistică: Tratament
Până în prezent, nu a fost inventat niciun tratament cauzal pentru fibroza chistică.Metodele terapeutice utilizate până acum au fost menite să atenueze efectele bolii, să extindă supraviețuirea pacienților și să le îmbunătățească calitatea vieții.
În prezent, sunt ridicate speranțe pentru un grup de medicamente moderne care afectează direct defectul proteinei CFTR care stă la baza fibrozei chistice.
Este încă foarte important să se efectueze atât terapie farmacologică, cât și utilizarea diferitelor forme de fizioterapie, dietă și psihoterapie.
- Tratamentul medicamentos al fibrozei chistice
Următoarele grupuri de medicamente sunt utilizate în tratamentul fibrozei chistice:
- medicamente anticoagulante (mucolitice) sub formă de aerosoli, cum ar fi dornaza alfa și substanțe hiperosmotice care atrag moleculele de apă (NaCl hipertonic, manitol)
- antibiotice, utilizate atât profilactic, cât și în infecțiile cronice și exacerbările bolii. Tratamentul infecțiilor respiratorii recurente este una dintre cele mai mari provocări terapeutice.
Antibioticele se administrează atât prin inhalare (tobramicină, colistină), cât și pe cale orală (azitromicină, ciprofloxacină).
O problemă deosebit de importantă este tratamentul infecțiilor bacteriene pe termen lung Pseudomonas aeruginosa. Natura cronică a bolii favorizează dezvoltarea tulpinilor de bacterii rezistente la mai multe medicamente - bronhodilatatoare (mai ales înainte de inhalarea antibioticelor inhalate)
- antiinflamatoare nesteroidiene și / sau glucocorticoizi pentru a reduce inflamația în plămâni
- înlocuitori ai enzimelor pancreatice (lipaza) și vitaminelor liposolubile (A, D, E și K)
- bifosfonați în tratamentul osteoporozei
Dacă se dezvoltă diabet zaharat, este necesar să se administreze insulină.
- Noi medicamente pentru fibroza chistică
Grupul de noi medicamente utilizate în tratamentul fibrozei chistice include așa-numitul Modulatori ai proteinelor CFTR: Lumacaftor, crescând cantitatea de proteine CFTR din membrana celulară și Ivacaftor, sporind acțiunea acestora.
Ambele medicamente pot fi utilizate numai la pacienții cu anumite mutații ale genei CFTR, deoarece doar unii dintre ei răspund la acest tip de terapie. Aceste medicamente pot fi utilizate în terapia combinată.
Un dezavantaj semnificativ al acestor preparate este prețul foarte ridicat.
Studiile clinice sunt în curs de desfășurare pentru a evalua eficacitatea acestui grup de medicamente și posibilitatea utilizării acestora în terapia țintită a fibrozei chistice.
Rezultatele disponibile până în prezent indică o îmbunătățire atât a stării clinice, cât și a ratei de supraviețuire a pacienților.
- Tratamentul non-farmacologic al fibrozei chistice
În afară de terapia farmacologică, metode suplimentare de tratament joacă, de asemenea, un rol extrem de important. Aparține lor:
- reabilitare respiratorie, adică diverse tehnici fizioterapeutice (masaj, bătaie, vibrații), susținând expectorarea mucusului rămas în căile respiratorii. Îndepărtarea sistematică a secrețiilor facilitează respirația, reduce inflamația și curăță tractul respirator de bacteriile care locuiesc în ele
- activitate fizică, recomandată tuturor pacienților, cu excepția celor mai severe cazuri
- exercițiile de respirație, cum ar fi suflarea în dispozitive speciale pentru muștiuc, mobilizează secrețiile și întăresc căile respiratorii
- sprijin mecanic al respirației în timpul somnului (ventilație neinvazivă), prevenind scăderile nocturne ale concentrației de oxigen din sânge
- oxigenoterapie în caz de insuficiență respiratorie
- vaccinări preventive, inclusiv vaccinarea anuală împotriva virusurilor gripale
- tehnici de reproducere asistată la pacienții cu probleme de fertilitate
Persoanele cu fibroză chistică ar trebui să primească, de asemenea, sprijin psihologic
- Dieta în fibroza chistică
Scopul tratamentului nutrițional al pacienților cu fibroză chistică este prevenirea malnutriției prin asigurarea unui aport adecvat de calorii (120-150% din necesarul zilnic normal de energie).
Dieta trebuie să fie bogată în proteine și bogată în grăsimi.
Ar trebui să aveți grijă de cantitatea potrivită de sodiu, care se pierde constant în cantități excesive cu transpirația.
Este important să se completeze deficiențele de vitamine (A, D, E, K) și minerale (zinc, seleniu) și furnizarea de preparate de enzime pancreatice.
Hidratarea adecvată și consumul de alimente bogate în fibre ajută la prevenirea constipației.
În cazurile de malnutriție extremă, ar trebui luată în considerare nutriția enterală sau parenterală.
- Tratamentul chirurgical al fibrozei chistice
Tratamentul chirurgical este rezervat pentru etapele cele mai severe și complicate ale dezvoltării bolii.
Insuficiența respiratorie avansată, care nu este supusă tratamentului prin metode standard, este o indicație pentru transplantul pulmonar.
Pot fi necesare și alte proceduri pulmonare, cum ar fi lobectomia pentru infecții severe, complicate sau embolizarea arterelor bronșice în cazul sângerărilor masive.
Ciroza avansată a ficatului poate fi o indicație pentru transplantul hepatic.
- Viitorul terapiei cu fibroză chistică
Cercetările privind noi grupuri de medicamente care pot fi utilizate în tratamentul fibrozei chistice sunt în curs de desfășurare. Căutați o substanță:
- activarea canalelor alternative de clorură (de exemplu, analogii UTP)
- blocante ale canalelor de sodiu (de exemplu, amiloridă)
- reducând eficient inflamația în plămâni
- împotriva tulpinilor de bacterii rezistente la mai multe medicamente
Speranța pentru pacienții cu fibroză chistică stă în cercetarea asupra terapiei genice efectuată în întreaga lume, care constă în înlocuirea genei CFTR deteriorate cu versiunea corectă.
Adenovirusurile sau lipozomii (vezicule fosfolipidice) sunt folosite ca purtători ai genei, care, după intrarea în celule, trebuie să introducă ADN-ul corect în ele.
Rezultatele studiilor efectuate până acum nu au demonstrat încă eficacitatea introducerii acestei metode în schemele de tratament standard.
Există o căutare continuă pentru tratamente îmbunătățite pentru efectele fibrozei chistice, inclusiv noi formulări nutriționale. Eficacitatea suplimentării cu probiotice, vitamine și aminoacizi selectați este testată.
Dezvoltarea tehnicilor de biologie moleculară permite schimbarea obiectivelor terapeutice de la tratamentul pur simptomatic la căutarea metodelor de terapie precisă și individualizată.
Bibliografie:
- „Fibroza chistică: ținte terapeutice actuale și abordări viitoare” M.M. Rafeeq, H. A.S. Murad, Journal of Translational Medicine 2017, acces online
- „Monitorizarea adolescenților cu fibroză chistică” James L. Kreindler, MD, David M. Orenstein, MD, 2006, acces on-line
- „Progrese în diagnosticul și tratamentul fibrozei chistice” Dorota Sands, Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, pp. 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik, editura MP
- Clinica de tratament pentru fibroză chistică, Institutul Mamei și Copilului, 01-211 Varșovia, str. Kasprzaka 17A, clădirea Leipzig, parter, gab. 25, tel. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Societatea poloneză pentru combaterea fibrozei chistice
Prof. Jana Rudnika 3B, 34-700 Rabka Zdrój, telefon nr.18 / 267 60 60 ext. 331; 342, telefon / fax: 18/267 60 60 ext. 349, linie telefonică gratuită: 0 800 111 169 - Fundația MATIO
30-507 Cracovia, p. Celna 6, telefon 12 292 31 80
Despre autor
Citiți mai multe articole ale acestui autor
