Documentație medicală - prelucrarea, stocarea informațiilor despre pacient

Documentația medicală, păstrată în format electronic sau pe hârtie, constă din documentație individuală și colectivă.

Când vorbiți și scrieți despre documentație, merită să aveți în vedere:

1) documentație individuală - referitoare la pacienții individuali care utilizează servicii de sănătate;
2) documentație sumară - referitoare la toți pacienții sau grupuri specifice de pacienți care utilizează servicii de sănătate.

Este demn de remarcat faptul că documentația individuală include:

1) documentație internă individuală - destinată nevoilor entității care furnizează servicii de sănătate
2) documentație individuală externă - destinată nevoilor unui pacient care utilizează serviciile de sănătate furnizate de entitate.

Documentație internă individuală

În documentația internă individuală, se face o înregistrare despre emiterea documentației individuale externe sau se atașează copiile acesteia. Fiecare pagină a documentației individuale păstrate pe hârtie este marcată cu cel puțin numele și prenumele pacientului. În cazul realizării unei tipăriri din documentația individuală păstrată în formă electronică, fiecare pagină a tipăririi este marcată cu cel puțin numele și prenumele pacientului.
Dacă nu este posibilă stabilirea identității pacientului, documentația este marcată cu „NN”, precizând motivul și circumstanțele care împiedică identificarea. Documentația individuală internă include copii ale documentației prezentate de pacient sau informațiile conținute în aceasta sunt importante pentru diagnosticare, tratament sau procesul de asistență medicală. Un document inclus în documentația internă individuală nu poate fi eliminat din acesta.

Entitatea care furnizează servicii de sănătate furnizează documentație medicală

1) entități care furnizează servicii de sănătate, dacă această documentație este necesară pentru a asigura continuitatea serviciilor de sănătate;
2) autoritățile publice, Fondul național de sănătate, organele autoguvernării profesiilor medicale și consultanții naționali și provinciali, în măsura necesară pentru ca aceste entități să își îndeplinească sarcinile, în special controlul și supravegherea;
3) autoritățile și echipele de pensii pentru soluționarea invalidității, în legătură cu procedurile desfășurate de acestea;
4) entități care țin registre de servicii medicale, în măsura necesară pentru păstrarea registrelor;
5) companiile de asigurări, cu acordul pacientului;
Entitatea care furnizează servicii de sănătate păstrează documentația medicală pentru o perioadă de 20 de ani de la sfârșitul anului calendaristic în care a fost făcută ultima înregistrare, cu excepția:
1) documentația medicală în caz de deces al pacientului ca urmare a vătămării corporale sau otrăvirii, care se păstrează timp de 30 de ani de la sfârșitul anului calendaristic în care a avut loc decesul;
2) fotografii cu raze X stocate în afara documentației medicale a pacientului, care sunt stocate timp de 10 ani de la sfârșitul anului calendaristic în care a fost făcută fotografia;
3) trimiteri pentru examene sau ordine medicale, care sunt stocate pentru o perioadă de 5 ani de la sfârșitul anului calendaristic în care a fost furnizat serviciul care face obiectul sesizării sau ordinului;
4) evidența medicală a copiilor sub 2 ani, care se păstrează pentru o perioadă de 22 de ani.
După expirarea perioadelor de depozitare, entitatea care furnizează servicii de sănătate va distruge documentația medicală într-un mod care împiedică identificarea pacientului în cauză.
După expirarea perioadelor de depozitare, dispozițiile emise în temeiul articolului 3 se aplică pentru tratarea documentației medicale care este deja material de arhivă în sensul dispozițiilor Legii privind resursele și arhivele naționale de arhivă. 5 sec. 2 și 2b din acest act.
Apoi, materialele de arhivă sunt puse la dispoziția unităților organizaționale și a cetățenilor (de exemplu, membrii familiei persoanei ale căror fișe medicale au fost arhivate) și în scopuri de știință, cultură, tehnologie și economie. Furnizarea de materiale de arhivă pentru nevoile de mai sus este gratuită.

Bază legală:
Legea din 14 iulie 1983 privind resursa arhivistică națională și arhive (Jurnalul de legi din 2011, nr. 123, articolul 698 și nr. 171, articolul 1016),
Legea din 6 noiembrie 2008 privind drepturile pacientului și Ombudsmanul pentru drepturile pacientului (Jurnalul de legi din 2012, punctul 159, cu modificările ulterioare)

Citește și: Nordic walking: cum să mergi corect cu stâlpii Drepturile pacientului în spital - care sunt drepturile tale în spital? Dosarele medicale. Dreptul pacientului la documentația medicală DOCUMENTAȚIE MEDICALĂ - ce ar trebui să știți despre aceasta