Chirurgia prenatală este un domeniu relativ tânăr al medicinei. Scopul său este de a opera pe făt în interiorul uterului gravid. Astfel de tratamente îi salvează viața sau îi oferă șansa de a evita un handicap sever după naștere. Există doar câteva tipuri de afecțiuni medicale și defecte congenitale care pot fi tratate cu tehnici de intervenție chirurgicală prenatală. Alegerea acestei metode de tratament necesită un echilibru dintre beneficiile potențiale pentru făt și riscul de complicații de fiecare dată. Cum se efectuează chirurgia intrauterină? În ce cazuri sunt indicate? Care sunt complicațiile?
Chirurgia prenatală sau chirurgia fetală este o ramură relativ tânără a medicinei. Primele proceduri de intervenție chirurgicală prenatală au fost efectuate pe făturile de animale. Acestea au permis dezvoltarea inițială a tehnicilor chirurgicale, care au fost apoi utilizate în tratamentul fetușilor umani.
Prima intervenție chirurgicală intrauterină de succes a fost efectuată de Dr. Michael Harrison în 1981 în California. Procedura a constat în implantarea unui cateter special (așa-numitul șunt vezico-amniotic) care să permită scurgerea de urină la un făt cu hidronefroză congenitală.
De atunci, a existat o dezvoltare intensivă și îmbunătățirea tehnicilor chirurgicale, permițând obținerea unor rezultate din ce în ce mai bune, reducând în același timp riscul de complicații.
Lista bolilor în care utilizarea intervenției chirurgicale prenatale este asociată cu o îmbunătățire a prognosticului se extinde treptat, comparativ cu începerea tratamentului numai după naștere.
Dezvoltarea chirurgiei fetale merge mână în mână cu îmbunătățirea continuă a metodelor de diagnostic prenatal. Disponibilitatea unor tehnici imagistice din ce în ce mai bune a fătului permite diagnosticarea precoce și precisă a bolilor fetale.
Dezvoltarea diagnosticului prenatal permite introducerea treptată a criteriilor pentru a distinge acele cazuri în care intervenția intrauterină este benefică.
Chirurgie prenatală: indicații pentru tratamente
În prezent, majoritatea bolilor fetale sunt diagnosticate în timpul examinărilor prenatale. Cu toate acestea, trebuie să știți că doar unele dintre ele pot și ar trebui tratate cu tehnici de intervenție chirurgicală prenatală.
Intervenția intrauterină se realizează numai atunci când oferă șansa de a obține rezultate mai bune decât implementarea terapiei postnatale.
Deci, ce condiții sunt incluse în criteriile de includere pentru acest tip de terapie?
- Apă scăzută
Prea puțin lichid amniotic este o indicație a uneia dintre procedurile chirurgicale prenatale mai simple, așa-numita infuzie de amnio. Acesta constă în puncția cavității amniotice cu un ac special și administrarea unei cantități adecvate de lichid amniotic de înlocuire.
În acest mod relativ ușor, este posibil să se prevină efectele grave ale oligohidramniosului, care includ de ex. hipoplazie pulmonară (subdezvoltare).
Această procedură este doar un fel de tratament simptomatic, cu toate acestea, permite extinderea sarcinii și crește șansa unei dezvoltări adecvate a fătului.
- Defecte de tub neural
Unul dintre cele mai frecvente defecte în chirurgia prenatală este hernia meningeală, o consecință a spinei bifide. În această stare, coloana vertebrală nu este închisă, lăsând măduva spinării expusă și expusă lichidului amniotic.
Consecințele defectului sunt foarte grave - includ, printre altele hidrocefalie, paralizie, tulburări ale sistemului nervos.
Închiderea fantei se realizează atât pe uterul deschis, cât și folosind tehnici endoscopice (vezi secțiunea 3). Prognosticul după operație depinde de localizarea herniei și de gradul de afectare a măduvei spinării. Trebuie să știți că, deși o astfel de intervenție chirurgicală reduce efectele dezvoltării defectului, nu garantează recuperarea completă.
- Defecte cardiace
Marea majoritate a defectelor cardiace congenitale necesită intervenții chirurgicale numai după nașterea bebelușului. Excepțiile pentru operația prenatală includ, dar nu se limitează la, defecte valvulare, cum ar fi stenoza pulmonară severă sau aortică. Operația este de a le lărgi folosind stenturi - tuburi minuscule care permit fluxul de sânge.
- Defecte ale sistemului urinar
Uropatia obstructivă este o afecțiune în care fluxul de urină este blocat. Rezultă în retenția de urină la rinichi (hidronefroză) și oligohidramnios (deoarece lichidul amniotic se formează din urina fetală). O procedură chirurgicală care implică implantarea unui cateter vezico-amniotic permite drenarea urinei și previne deteriorarea rinichilor.
- Adenomatoza chistică congenitală a plămânilor
Acest defect cu un nume complicat este formarea de chisturi mari în plămâni, comprimând parenchimul normal și inhibând dezvoltarea fiziologică a acestora. Tratamentul intrauterin presupune implantarea unui cateter (similar cu secțiunea anterioară), care permite scurgerea conținutului chistului în cavitatea amniotică. Plămânul câștigă apoi spațiu suplimentar, se extinde și poate continua să se dezvolte.
- Hernia diafragmatică
Dezvoltarea unei hernii diafragmatice determină deplasarea organelor cavității abdominale prin deschiderea din diafragmă spre piept. Există presiune asupra inimii, structurilor mediastinale și spațiului în care ar trebui să se dezvolte plămânii.
Tratamentul prenatal pentru acest defect implică plasarea unui balon umflat în trahee, care blochează scurgerea de lichid în plămâni. Datorită retenției sale, plămânii cresc în volum, au șansa de a „împinge” organele abdominale și au șanse mai mari de dezvoltare adecvată.
- Tumori
Operațiile prenatale de eliminare a tumorii se efectuează atunci când amenință evoluția normală a sarcinii sau viața fătului. Aceasta este o situație relativ rară.
Cele mai frecvente tumori operate sunt teratoamele sacrale. Trăsătura lor caracteristică este vascularizația bogată. Cantitatea mare de sânge pompat în vasele tumorale creează o sarcină suplimentară asupra inimii fetale și, în cazuri extreme, poate duce la insuficiență circulatorie. Astfel de cazuri necesită îndepărtarea chirurgicală a tumorii.
- Sindromul benzii amniotice
Sindromul benzii amniotice prezintă un risc de deformare gravă și chiar amputare a membrelor întregi sau a fragmentelor lor distale. Aici bucăți ale membranei amniotice se înfășoară în jurul unor părți ale fătului. Tehnicile chirurgicale prenatale permit tăierea și îndepărtarea benzilor, permițând fătului să se dezvolte corect.
- Transfuzii de sânge intrauterin
A da sânge cordonului ombilical fetal a fost una dintre primele proceduri prenatale. Principala indicație pentru transfuzia intrauterină a fost boala hemolitică a nou-născutului, cauzată de conflict serologic.
Diagnosticul disponibil în prezent și prevenirea conflictelor serologice au dus la o reducere a frecvenței transfuziilor de sânge intrauterin. Cu toate acestea, ele rămân în continuare un tratament eficient pentru anemia neonatală.
- Echipa Steal
La enumerarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală prenatală, trebuie menționată și patologia sarcinilor gemene, numită Sindromul de transfuzie Twin-to-Twin (TTTS).
Această boală se dezvoltă în sarcinile unicelulare și constă în tulburări ale circulației placentare. Rezultatul este scurgerea excesivă de sânge la unul dintre fături.
Fătul „destinatar” primește un volum mare de sânge, ceea ce prezintă un risc de a dezvolta polihidramnios și insuficiență circulatorie. Fătul „donator” are prea puțin sânge.
Utilizarea coagulării cu laser (închiderea) conexiunilor vasculare oferă șansa de a vindeca ambii fetuși în aproximativ 60% din cazuri și cel puțin unul dintre ei în peste 80% din cazuri.
Chirurgia prenatală - cursul și tehnicile tratamentelor
În domeniul chirurgiei prenatale, există mai multe tehnici pentru efectuarea procedurilor. Fiecare dintre ele se caracterizează printr-un spectru diferit de aplicații și un risc diferit de complicații postoperatorii.
În prezent, există o tendință de abandonare a procedurilor chirurgicale extinse și creșterea accentului pe tehnicile chirurgicale fetoscopice și minim invazive. Procedurile de bază ale chirurgiei fetale includ:
- Operații pe uterul deschis
Primele proceduri de intervenție chirurgicală prenatală au fost efectuate după laparo- și histerotomie (tăierea tegumentelor abdominale și uterine) ale femeii gravide.
După accesarea fătului, procedura a fost efectuată, apoi lichidul amniotic lipsă a fost înlocuit, uterul a fost suturat și peretele abdominal a fost închis. A fost o operație extinsă cu riscul unor complicații semnificative. În prezent, acest tip de procedură se efectuează din ce în ce mai puțin și este înlocuit treptat de tehnici mai puțin invazive.
Problemele de bază asociate cu acest tip de intervenție chirurgicală includ o creștere semnificativă a riscului de travaliu prematur și necesitatea efectuării unei operații cezariene (atât în timpul nașterii postpartum, cât și a tuturor celor ulterioare). Operațiile care necesită histerotomie se efectuează cel mai adesea între săptămâna 20 și 30 de sarcină.
- Chirurgie fetoscopică
În fața scopului și a riscului de complicații ale procedurilor uterine deschise, au fost căutate noi tehnici chirurgicale mai puțin invazive.
Dezvoltarea tehnologică a făcut posibilă dezvoltarea metodelor de chirurgie fetoscopică, adică a chirurgiei endoscopice a fătului. Acestea fac posibilă efectuarea procedurilor folosind specule speciale introduse în abdomenul mamei.
Fătul este vizualizat printr-o combinație de imagini de la camerele montate la capătul speculei și vederi suplimentare de la aparatul cu ultrasunete.
Chirurgia fetoscopică este asociată cu un risc mai mic de travaliu prematur și infecție perioperatorie.
De asemenea, permite gravidei să se refacă mai repede.
Această tehnică necesită prezența unui personal calificat corespunzător.
De asemenea, trebuie să știți că nu toate defectele pot fi corectate endoscopic. În prezent, una dintre cele mai frecvente aplicații ale chirurgiei fetoscopice este tulburările placentare în circulația sângelui (de exemplu, sindromul furtului - vezi punctul 2).
- Tehnici cu ace
Cele mai puțin invazive proceduri sunt intervențiile efectuate cu un ac, sub control constant al testelor imagistice (de obicei cu ultrasunete). Această tehnică este utilizată, printre altele. pentru colectarea sau administrarea lichidului amniotic (amniocenteza / amniocenteza) și pentru transfuziile de sânge intrauterin.
Chirurgie prenatală - Ce urmează?
Chirurgia prenatală este singura intervenție care permite recuperarea completă a fătului în doar câteva cazuri. Mult mai des chirurgia intrauterină este prima dintre multele etape ale tratamentului.
Scopul principal al procedurilor prenatale este de a permite livrarea sarcinii și de a pregăti fătul pentru etapele ulterioare ale terapiei.
Un bun exemplu îl reprezintă defectele sistemului urinar, în care implantarea prenatală a unui cateter vezico-amniotic este o soluție temporară, permițând dezvoltarea corectă a rinichilor și prevenind complicațiile ireversibile.
Corecția finală a defectului anatomic care este cauza tulburărilor de scurgere urinară se face după naștere.
Chirurgie prenatală - beneficii vs. risc
Indicațiile pentru operația prenatală enumerate la punctul 2 sugerează o gamă largă de aplicare a acesteia în diferite tipuri de boli congenitale. Cu toate acestea, ar trebui să știți că doar unele dintre cazuri defectele pot fi operate intrauterin.
Decizia de a se califica pentru o astfel de procedură este luată de o echipă de specialiști (ginecolog-obstetrician, neonatolog, genetician, anestezist) în strânsă consultare cu mama copilului.
Protecția siguranței și sănătății femeii însărcinate este întotdeauna o prioritate. Este necesar să se analizeze amănunțit riscul posibilelor complicații atât la sarcinile în curs, cât și la cele viitoare.
O problemă specială este, de asemenea, implementarea tehnicilor de intervenție chirurgicală prenatală în defectele juvenile, unde determinarea limitei de risc acceptabile poate fi o decizie foarte dificilă.
Viitorul chirurgiei prenatale
Dezvoltarea progresivă a chirurgiei prenatale generează întrebări despre viitor și direcția dezvoltării sale. Se vor efectua operații fetale în vreun spital polonez? Care sunt șansele ca tot mai multe afecțiuni și defecte congenitale să se califice pentru astfel de tratamente?
Progresele hardware și tehnologice sunt foarte rapide. Pentru a putea utiliza pe deplin acest potențial, este necesar, totuși, să cheltuiți cheltuielile financiare și să îmbunătățiți continuu calificările personalului medical. De asemenea, este nevoie de studii clinice de înaltă calitate care să definească standardele de utilizare a intervenției chirurgicale prenatale în grupuri specifice de boli.
În ciuda progresului tehnologic, luarea deciziilor cu privire la tratamentul prenatal chirurgical necesită o mare prudență și prudență. Există încă o căutare de modalități de a evita cea mai frecventă complicație a acestor proceduri, care este travaliul prematur.
Până când nu vor fi dezvoltate metode complet eficiente de prevenire, utilizarea intervenției chirurgicale prenatale va rămâne (cu puține excepții) limitată la tratamentul defectelor letale.
Cele mai mari perspective de dezvoltare se văd în tehnicile minim invazive care reduc riscul complicațiilor atât materne, cât și fetale.
Bibliografie:
- Chirurgia la fătul uman: viitorul, Alan W. Flake, Jurnalul de fiziologie, volumul 547, februarie 2003, paginile 45-51
- Progrese în chirurgia fetală, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol. 14 nr.1 São Paulo ianuarie / mar. 2016
- „Terapia prenatală - posibilități actuale” Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- Chirurgia in utero - stadiul actual al artei - partea II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Citiți mai multe articole ale acestui autor
