Anticoagulante (anticoagulante): indicații, contraindicații, tipuri

Anticoagulantele sau anticoagulantele sunt un grup mare de medicamente a căror sarcină principală este de a încetini procesul de coagulare a sângelui. Este un proces care previne pierderea de sânge cu deteriorarea țesuturilor și întreruperea vaselor. Verificați care sunt indicațiile și contraindicațiile pentru utilizarea anticoagulantelor și ce efecte secundare pot provoca. Aflați despre varietatea de anticoagulante.

Cuprins

1. Anticoagulante (anticoagulante): indicații
2. Anticoagulante (anticoagulante): contraindicații
3. Mecanism (cascadă) de coagulare a sângelui
4. Anticoagulante (anticoagulante): tipuri
• Antagoniștii vitaminei K
• Medicamente care inhibă indirect activitatea trombinei
• Inhibitori ai factorului direct oral Xa
• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei

Anticoagulantele (anticoagulante), a căror sarcină este de a inhiba coagularea sângelui, sunt utilizate în principal pentru prevenirea și tratarea tromboembolismului, complicații care pot apărea în cursul fibrilației atriale, precum și în tratamentul tulburărilor congenitale de coagulare a sângelui.

Anticoagulante (anticoagulante): indicații

Printre principalele indicații pentru utilizarea medicamentelor care inhibă coagularea sângelui sunt:

• profilaxia tromboembolismului venos (embolie pulmonară, tromboză venoasă profundă) și a complicațiilor acesteia la pacienții spitalizați, imobilizați pe termen lung (de exemplu, vârstnici, pacienți inconștienți aflați în stare clinică severă, pacienți care poartă un gips), după o intervenție chirurgicală extinsă și care suferă de din cauza cancerului
  
  
• prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic și a trombozei la pacienții cu fibrilație atrială, precum și în timpul intervenției chirurgicale cardiace, inclusiv implantarea de valve cardiace artificiale
  
  
• trombofilia, care este o tulburare congenitală a sistemului de coagulare caracterizată printr-o tendință crescută de a forma cheaguri. Apare la persoanele cu, printre altele, o creștere moștenită a concentrației factorilor și co-factorilor de coagulare, hiperhomocisteinemie, deficit congenital de antitrombină și proteine ​​C și S (care sunt anticoagulante naturale în corpul uman), precum și o mutație genetică a factorului de coagulare a sângelui V de tip Leiden.
  
  
• terapia sindromului antifosfolipidic (cunoscut și sub numele de sindrom anticardiolipinic). Sindromul antifosfolipidic este o boală autoimună de etiologie necunoscută caracterizată prin prezența anticorpilor antifosfolipidici. Boala este mai frecventă la femei decât la bărbați. Provoacă tromboză vasculară și complicații obstetricale sub formă de avorturi recurente și dificultăți în menținerea sarcinii.

Anticoagulante (anticoagulante): contraindicații

Medicamentele care inhibă coagularea sângelui trebuie luate sub supraveghere medicală atentă. Există două grupuri de contraindicații, absolută și relativă, care trebuie luate în considerare de către medic înainte de a elibera o rețetă și de a începe terapia.

Contraindicații absolute

• sângerări active semnificative clinic
• sângerări intracraniene proaspete
• sângerări subarahnoidiene spontane sau traumatice
• diateza hemoragică ereditară sau dobândită
• hipersensibilitate la medicament

Contraindicații relative

• boli gastro-intestinale asociate cu un risc ridicat de sângerare (în special ulcerul peptic al duodenului și stomacului) și simptome de sângerare gastro-intestinală
• hipertensiune portală simptomatică
• insuficiență hepatică avansată și insuficiență renală
• hipertensiune arterială slab controlată (> 200 / 110mmHg)
• o tumoare pe creier
• afecțiune imediat după intervenția chirurgicală a creierului, măduvei spinării și a organului vizual
• disecția aortică
• până la 24 de ore după operație, biopsie de organ sau puncție arterială
• puncție lombară diagnostică sau terapeutică (în termen de 24 de ore)
• retinopatie diabetică
• pericardită acută
• Trombocitopenie imună dependentă de heparină (HIT)
• sarcină (inhibitorii orali ai vitaminei K sunt teratogeni!)

Mecanism (cascadă) de coagulare a sângelui

Procesul de coagulare a sângelui are loc ca urmare a activării trombocitelor (sub influența stimulării diferiților receptori de pe suprafața lor), a factorilor plasmatici și a factorilor vasculari.

Există două mecanisme de bază care inițiază procesul de coagulare a sângelui: extravascular și intravascular.

Cu participarea mai multor factori de coagulare, care iau parte la o serie de reacții protelitice în cascadă și se transformă dintr-o formă inactivă într-o protează activă (de exemplu, factorul inactiv VIII în factorul activ VIIIa), protrombina este în cele din urmă convertită în trombină (sub influența factorului activ Xa).

Trombina rezultată este o enzimă care joacă un rol cheie în coagularea sângelui. Provoacă faptul că nu numai fibrinogenul solubil produce fibrină insolubilă (adică fibrină) și formează un cheag, dar activează și mulți factori de coagulare. Acțiunea trombinei este inhibată de antitrombina anticoagulantă endogenă.

Anticoagulante (anticoagulante): tipuri

Există multe modalități de a clasifica medicamentele anti-coagulare. Acestea sunt cel mai adesea împărțite în funcție de calea de administrare (preparate orale, intravenoase și subcutanate), mecanismul de acțiune și scopul pentru care sunt utilizate.

Există 4 grupe principale de medicamente care inhibă coagularea sângelui: antagoniști ai vitaminei K, medicamente care inhibă indirect activitatea trombinei, medicamente care inhibă direct activitatea trombinei și medicamente care inhibă direct activitatea factorului de coagulare Xa.

1. Antagoniștii vitaminei K

Printre medicamentele care aparțin grupului de antagoniști ai vitaminei K se disting acenocumarolul și warfarina. Merită menționat faptul că warfarina este unul dintre cele mai utilizate anticoagulante de către pacienții din întreaga lume.

• antagoniștii vitaminei K - mecanism de acțiune

Vitamina K este esențială pentru sinteza factorilor de coagulare a sângelui în ficat. Atunci când se utilizează antagoniști ai vitaminei K, factorii rezultanți ai coagulării sângelui (factorii II, VII, IX, X și proteinele C și S) nu au valoare completă și nu activează procesul de coagulare.

• antagoniștii vitaminei K - calea de administrare

Atât acenocumarolul, cât și warfarina sunt medicamente care se administrează pe cale orală.

• Antagoniștii vitaminei K - principalele diferențe dintre acenocumarol și warfarină

Diferențele de bază dintre acenocumarol și warfarină sunt timpul după care medicamentele ating concentrația maximă în sânge (acenocumarol 2-3h, warfarină 1,5h) și timpul de înjumătățire biologic (acenocumarol 8-10h, warfarină 36-42h).

• antagoniști ai vitaminei K - indicații pentru administrare

Antagoniștii vitaminei K sunt medicamente de bază utilizate profilactic la pacienții cu predispoziție crescută la dezvoltarea tromboembolismului, care suferă de fibrilație atrială (profilaxia emboliei arteriale), cu valve cardiace artificiale implantate, precum și prevenirea secundară a infarctului miocardic.

Cu toate acestea, în tratamentul tromboembolismului, pacienților li se administrează inițial heparină din cauza debutului rapid al acțiunii, iar antagoniștii vitaminei K sunt utilizați doar după câteva zile ca o continuare a tratamentului.

• antagoniști ai vitaminei K - monitorizarea parametrilor coagulării sângelui

Testele frecvente de sânge de laborator și monitorizarea parametrilor de coagulare (exact timpul de protrombină (PT) exprimat ca INR, adică raportul internațional normalizat (INR)) sunt foarte importante.

Alegerea dozei corecte de medicament nu este o sarcină simplă și necesită o abordare individuală a fiecărui pacient.

În funcție de starea de sănătate și de situația clinică a pacientului, valoarea INR recomandată în prevenirea și tratamentul bolilor trombotice este de 2-3.

Menținerea unei valori INR mai mari (în intervalul 2,5-3,5) este recomandată la pacienții cu factori de risc pentru tromboză (de exemplu, cu valve cardiace artificiale implantate).

De asemenea, trebuie remarcat faptul că acțiunea warfarinei este modificată de numeroase medicamente și alimente. Apoi, este necesar să se schimbe doza de medicament, monitorizarea frecventă a parametrilor de laborator și monitorizarea atentă a timpului de coagulare a sângelui.

Substanțele care nu schimbă acțiunea warfarinei includ, dar nu se limitează la, paracetamol, etanol, benzodiazepine, opioide și majoritatea antibioticelor.

• antagoniști ai vitaminei K - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează antagoniști ai vitaminei K includ sângerări, reacții alergice, afecțiuni gastro-intestinale, necroză a pielii, necroză ischemică a inimii, sindromul picioarelor purpurii, căderea părului și priapism (adică erecție peniană prelungită și dureroasă).

Merită să ne amintim că atât warfarina, cât și acenocumarolul nu pot fi luate de femeile însărcinate în niciun caz, deoarece prezintă efecte teratogene. Acestea sunt medicamente care traversează placenta și pot provoca sângerări la făt, precum și defecte congenitale grave legate de structura oaselor bebelușului!

• antagoniști ai vitaminei K - supradozaj

În cazul utilizării prea multor medicamente fără sângerări, este de obicei suficient să reduceți doza de medicament sau să încetați temporar să o luați.

Cu toate acestea, în caz de sângerare, nu numai că preparatul trebuie întrerupt, ci și administrarea uneori pe cale orală sau intravenoasă a preparatelor de vitamina K, plasmă proaspăt congelată (bogată în factori de coagulare a sângelui), concentrate complexe de protrombină sau factorul de coagulare recombinant VIIa.

2. Medicamente care inhibă indirect activitatea trombinei

Anticoagulanții care acționează prin inhibarea activității trombinei includ heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică și fondaparinux.

A) Heparină nefracționată

• Heparina nefracționată - mecanism de acțiune

Heparina este un medicament care funcționează prin creșterea acțiunii antitrombinei (este un inhibitor natural de coagulare care inactivează trombina și factorul Xa de coagulare). Împreună, formează complexul heparină-antitrombină, care nu numai că neutralizează efectul procoagulator al trombinei, ci și alți factori de coagulare (factor IXa, Xa, XIa și XIIa).

• Heparină nefracționată - cale de administrare

Heparina se administrează subcutanat, intravenos sau local (sub formă de unguente, geluri și creme). Datorită riscului de hematom, acesta nu trebuie administrat intramuscular.

• Heparină nefracționată - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Efectul anticoagulant al heparinei este evaluat pe baza testelor de sânge de laborator și anume timpul de tromboplastină parțială activată (APTT).

Medicul selectează doza de medicament individual pentru fiecare pacient și în funcție de starea sa clinică. Valorile APTT de referință la pacienții care iau heparină trebuie să fie cuprinse între 1,5-2,5.

• Heparină nefracționată - indicații

Datorită efectului său anticoagulant puternic, heparina nefracționată este utilizată pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge în artere și vene în timpul transfuziei de sânge de substituție sau al plasmaferezei, în dializa cu rinichi artificial, la pacienții supuși intervențiilor coronariene percutanate (PCI). , precum și în faza acută a infarctului miocardic.

Heparina sub formă de unguente și creme este utilizată pentru aplicare topică în cazul tromboflebitei superficiale, în tratamentul varicelor extremităților inferioare și a leziunilor țesuturilor moi.

• Heparină nefracționată - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează heparină nefracționată includ sângerări, reacții alergice, căderea părului (și chiar alopecie reversibilă), necroză cutanată și osteoporoză. Unul dintre efectele secundare ale heparinei nefracționate este trombocitopenia indusă de heparină (HIT), există două tipuri de boli:

• HIT tip 1 este diagnosticat la aproximativ 15% dintre pacienții care iau heparină. Se dezvoltă în primele 2-4 zile de utilizare și este cel mai adesea asociat cu o ușoară scădere a trombocitelor din sânge (mai puțin de 25%). Într-un astfel de caz, nu este necesar să se întrerupă tratamentul anticoagulant cu heparină, iar numărul de trombocite revine spontan la normal. Nu există sechele clinice.
  
  
• HIT de tip 2 este diagnosticat la aproximativ 3% dintre pacienții care iau heparină și se dezvoltă de obicei după 4-10 zile de la utilizarea acesteia. Boala este cauzată de anticorpi împotriva factorului eliberat din trombocite. Agregatele plachetare care se formează sunt îndepărtate rapid din sânge, ducând la trombocitopenie tranzitorie. HIT tip 2, pe de altă parte, este asociat cu un risc crescut de tromboză venoasă sau arterială din cauza formării crescute de trombină. Aceste consecințe se dezvoltă la 30-75% dintre pacienții cu HIT!

Din acest motiv, toți pacienții care iau heparină trebuie monitorizați frecvent cu trombocite (trombocite). În caz de HIT, administrarea de heparină nefracționată trebuie oprită imediat și trebuie începute anticoagulante, al căror mecanism de acțiune este neutralizarea directă a trombinei.

• Heparină nefracționată - contraindicații

Heparina nefracționată nu trebuie utilizată la pacienții diagnosticați cu trombocitopenie cu heparină (HIT), hipersensibilitate la medicamente, sângerări active, tulburări de coagulare a sângelui (hemofilie, trombocitopenie severă, purpură), hipertensiune arterială severă, hematom intracranian, endocardită infecțioasă, tuberculoză activă tractul gastrointestinal cu risc de sângerare (în special ulcerul peptic al stomacului și al duodenului).

Heparina nefracționată nu trebuie administrată persoanelor cu insuficiență renală sau hepatică, precum și femeilor însărcinate, cu excepția cazului în care există indicații clare și starea de sănătate a pacientului o permite.

Persoanele care iau heparină și care au suferit recent o intervenție chirurgicală (în special din sistemul nervos central) sau de vedere, biopsie de organ și puncție lombară ar trebui să fie vigilente și ar trebui să fie frecvent verificate pentru perioadele de coagulare.

• Heparină nefracționată - supradozaj

În cazul administrării unei doze prea mari de medicament și a sângerării, utilizarea preparatului trebuie întreruptă și pacientul trebuie să primească un antagonist specific al heparinei fără fracțiuni, cum ar fi sulfatul de protamină. Se combină cu heparina pentru a forma un complex lipsit de activitate anticoagulantă.

B) Heparine cu greutate moleculară mică

Heparinele cu greutate moleculară mică se numără printre medicamentele anti-coagulare care acționează prin neutralizarea factorului Xa. Printre acestea se numără enoxaparina, nadroparina și dalteparina.

• Heparine cu greutate moleculară mică - mecanism de acțiune

Heparinele cu greutate moleculară mică prezintă un mecanism de acțiune similar cu heparina nefracționată, adică se leagă de molecula de antitrombină, dar inhibă factorul Xa mult mai puternic și inactivează mai puțin trombina. Mai mult, heparinele cu greutate moleculară mică au o durată mai mare de acțiune decât heparina cu greutate moleculară mică.

• Heparine cu greutate moleculară mică - cale de administrare

Heparinele cu greutate moleculară mică sunt administrate subcutanat.

• Heparine cu greutate moleculară mică - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

În cazul utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică la pacienții cu funcție renală normală, monitorizarea parametrilor coagulării sângelui, precum și ajustarea dozei nu sunt necesare (cu excepția pacienților cu insuficiență renală, a persoanelor obeze cu IMC peste 35 kg / m² și a femeilor însărcinate).

• Heparine cu greutate moleculară mică - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează heparină cu greutate moleculară mică includ sângerări, trombocitopenie și osteoporoză.

• Heparine cu greutate moleculară mică - contraindicații

Heparinele cu greutate moleculară mică trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu insuficiență renală cunoscută și la persoanele obeze a căror greutate corporală depășește 150 kg, deoarece doza de medicament este determinată pe kilogram din greutatea corporală a pacientului.

• Heparine cu greutate moleculară mică - supradozaj

Este demn de remarcat faptul că, spre deosebire de heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică nu sunt efectiv și complet inactivate de protamină.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mecanism de acțiune

Fondaparinux este un medicament care prezintă un mecanism de acțiune similar cu heparinele cu greutate moleculară mică. Se leagă puternic și specific de antitrombină, ceea ce duce la inactivarea eficientă a factorului Xa.

• Fondaparinux - calea de administrare

Fondaparinux se administrează subcutanat o dată pe zi.

• Fondaparinux - indicații

Fondaparinux este utilizat în principal în prevenirea trombozei venoase la persoanele supuse unei intervenții chirurgicale ortopedice (de exemplu, intervenții chirurgicale de înlocuire a șoldului sau genunchiului), în prevenirea și tratamentul tromboembolismului venos și în cursul infarctului miocardic.

• Fondaparinux - supradozaj

Din păcate, în acest moment nu există niciun agent care să neutralizeze acțiunea fondaparinuxului, sulfatul de protamină nu inhibă proprietățile sale anticoagulante.

3. Inhibitori direcți orali ai factorului Xa

A) Rivaroxaban

Rivaroxaban este un medicament relativ nou pe piața farmaceutică.

• Rivaroxaban - mecanism de acțiune

Mecanismul de acțiune al rivaroxabanului se bazează pe neutralizarea directă a factorului Xa de coagulare, molecula medicamentului se leagă de locul activ al factorului Xa și astfel îl inactivează.

Prin inhibarea activității factorului Xa, acestea împiedică producerea de trombină și, astfel, formarea unui cheag de sânge (trebuie subliniat faptul că nu inhibă trombina activă și deja produsă). De asemenea, este demn de remarcat faptul că se caracterizează printr-un debut rapid și un sfârșit de acțiune.

• Rivaroxaban - calea de administrare

Este demn de remarcat faptul că acesta este primul inhibitor al factorului Xa administrat oral, ceea ce face utilizarea acestuia foarte convenabilă pentru pacient, din păcate este asociat cu un preț ridicat al medicamentului.

• Rivaroxaban - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Când rivaroxaban este utilizat la dozele recomandate la pacienții cu funcție renală normală, monitorizarea parametrilor coagulării sângelui, precum și ajustarea dozei nu sunt necesare. La persoanele diagnosticate cu insuficiență renală, este necesară o ajustare a dozei.

• Rivaroxaban - indicații

Rivaroxaban este utilizat la pacienți pentru prevenirea tromboembolismului venos și a complicațiilor sale care pun viața în pericol (în special la persoanele supuse unei intervenții chirurgicale ortopedice majore - înlocuirea șoldului sau genunchiului), precum și la persoanele diagnosticate cu fibrilație atrială. În această situație reduce riscul de accident vascular cerebral, embolie pulmonară și tromboză venoasă profundă.

• Rivaroxaban - efecte secundare

Efectele secundare ale rivaroxabanului sunt oboseala, dispneea, pielea palidă, greața și creșterea transaminazelor hepatice. Este demn de remarcat faptul că sângerarea nu este o complicație obișnuită observată la pacienții care iau rivaroxaban, în timp ce riscul apariției acestora crește semnificativ odată cu utilizarea simultană a altor medicamente, de exemplu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

• Rivaroxaban - supradozaj

Din păcate, nu există niciun agent de neutralizare disponibil în acest moment
rivaroxaban și alți inhibitori ai factorului oral Xa.

B) Apiksaban

Un medicament similar cu rivaroxaban.

4. Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei

Inhibitorii direcți ai trombinei includ hirudina, hirudinele recombinate (lepirudina și deszirudina) și analogii săi sintetici (bivalirudina și argatrobanul).

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - mecanism de acțiune

Acțiunea inhibitorilor direcți ai trombinei se bazează pe legarea la locul activ al trombinei, astfel încât aceștia formează un complex (nu acționează prin antitrombină ca heparina fracționată sau heparinele cu greutate moleculară mică). Trombina legată își pierde proprietățile anticoagulante deoarece nu se poate lega de fibrinogen.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - cale de administrare

Calea de administrare a inhibitorilor direcți de trombină diferă în funcție de substanța activă din medicament. Lepirudina și bivalirudina sunt utilizate numai parenteral, în timp ce dabigatranul este utilizat pe cale orală.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui

Efectul anticoagulant al hirudinei și al analogilor săi este evaluat pe baza rezultatelor analizelor de sânge de laborator, și anume timpul de tromboplastină parțială activată (APTT). Medicul selectează doza de medicament individual pentru fiecare pacient și în funcție de starea sa clinică. Merită menționat faptul că dabigatran nu necesită monitorizarea parametrilor de coagulare a sângelui, prin urmare utilizarea acestuia este convenabilă și confortabilă pentru pacienți.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - indicații

Inhibitorii direcți ai trombinei, în special argatrobanul, sunt utilizați în tratamentul trombocitopeniei heparinei (HIT). În cardiologia intervențională, acestea sunt tratament antitrombotic în timpul intervențiilor coronariene percutanate (PCI). În plus, dabigatran este un medicament recomandat care reduce riscul de TEV și complicațiile sale care pun viața în pericol. De asemenea, trebuie utilizat de pacienții cu fibrilație atrială pentru a preveni accidentul vascular cerebral ischemic și embolia sistemică.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - efecte secundare

Complicațiile observate la pacienții care utilizează inhibitori direcți ai trombinei includ, în primul rând, sângerări (în special din tractul gastro-intestinal), precum și reacții anafilactice care pun viața în pericol (în principal după lepirudină). Medicamentele din acest grup nu trebuie administrate de femeile însărcinate și care alăptează.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - contraindicații

Lepirudina trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu insuficiență renală cunoscută, precum și la persoanele care au luat-o anterior. S-a demonstrat că aproximativ jumătate dintre pacienții cărora li se administrează lepirudină intravenoasă dezvoltă anticorpi împotriva complexului lepirudină-trombină, care pot potența efectul anticoagulant.

Este demn de remarcat faptul că bolile renale nu fac necesară modificarea dozei de argatroban, dar nu trebuie utilizat la persoanele cu insuficiență hepatică.

Dabigatran este un medicament excretat prin rinichi, prin urmare, la pacienții cu insuficiență renală, medicul trebuie să nu uite să facă prudență și să modifice doza pe baza rezultatelor din laboratorul de sânge (medicul ia în considerare valorile clearance-ului creatininei și al RFG). Dabigatran este contraindicat în caz de insuficiență renală sau hepatică.

• Medicamente care inhibă direct activitatea trombinei - supradozaj

Din păcate, în prezent nu este disponibil niciun agent eficient pentru a contracara efectele inhibitorilor direcți ai trombinei.