Transplantul de măduvă osoasă: indicații, curs, complicații

Transplantul de măduvă osoasă este cel mai eficient tratament pentru leucemie. O măduvă osoasă sănătoasă administrată unui pacient restabilește țesutul hematopoietic din corpul pacientului. Dar este nevoie de un donator de măduvă osoasă - un om dispus să se supună voluntar unei proceduri medicale nu foarte complicate. Care sunt indicațiile pentru un transplant de măduvă osoasă? Cum merge procedura? Ce complicații pot apărea?

Cuprins

1. Transplantul (transplantul) măduvei osoase: tipuri
2. Transplantul (transplantul) măduvei osoase: selecția donatorului
3. Transplantul de măduvă osoasă: pregătirea donatorului pentru operație
4. Transplantul de măduvă osoasă: pregătirea pacientului pentru operație
5. Transplantul de măduvă osoasă: recoltarea celulelor pentru transplant
6. Transplantul de măduvă osoasă: indicații pentru transplant
7. Cele mai frecvente indicații pentru auto- și alotransplant
8. Transplantul de măduvă osoasă: un curs
9. Transplantul măduvei osoase: complicații
10. Respingerea măduvei osoase transplantate
11. Prognosticul pacienților supuși transplantului

Transplantul de măduvă osoasă este o procedură efectuată într-un spital, constând în transplantarea pacientului cu celule stem hematopoietice. Sarcina lor este de a reconstrui sistemul hematopoietic al pacientului, deteriorat în cursul unei boli non-neoplazice sau neoplazice.

Celulele stem hematopoietice pot fi obținute nu numai din măduva osoasă, ci și izolate din sângele periferic sau din sângele cordonului ombilical.

Datorită originii celulelor colectate, există 3 tipuri de transplant:

• transplant autogen (donatorul de celule stem este pacientul însuși)
• simgenic (adică izogen, atunci când donatorul de celule stem este fratele geamăn identic al pacientului)
• transplant alogen (donatorul celulelor stem este o persoană fără legătură sau înrudită, dar nu geamănul identic al beneficiarului)

Transplantul (transplantul) măduvei osoase: tipuri

Clasificarea transplantului de măduvă osoasă în funcție de originea materialului transplantat:

TRANSPLANT AUTOGENIC (auto-HSCT, transplant auto-hematopoietic de celule stem)

Este o procedură care constă în transplantul de celule stem hematopoietice ale pacientului, preluate de la acesta înainte de utilizarea tratamentului mielosupresiv, adică distrugerea măduvei osoase.

Avantajele transplantului autogen:

• oferă posibilitatea utilizării tratamentului mieloablativ, utilizând doze foarte mari de chimioterapie sau radioterapie; efectul unei astfel de terapii este distrugerea completă, ireversibilă, a măduvei osoase în care are loc procesul neoplazic; un astfel de model de terapie este avantajos la pacienții care se luptă cu boli sensibile la doze mari de citostatice
• risc scăzut de complicații grave după transplant; boala grefă versus gazdă (GVHD) nu este văzută deoarece pacientul este transplantat cu propriile celule stem hematopoietice colectate anterior
• nici un risc de respingere a transplantului, deoarece țesuturile pacientului sunt transplantate
• nu este nevoie de tratament imunosupresor după transplant
• limita superioară de vârstă a beneficiarilor este de 70 de ani, în timp ce calificarea finală pentru procedură ține seama nu numai de vârsta pacientului, ci și de starea sa generală, de prezența bolilor concomitente și de progresul bolii neoplazice

Dezavantaje ale grefei automate:

• o metodă de tratament utilizată la pacienții cu tumori neoplazice cu masă redusă cu progres scăzut al bolii - în caz contrar, există riscul unei curățări insuficiente a materialului transplantat de celulele neoplazice și reimplantarea neintenționată, care poate duce la reapariția bolii
• nu există reacție favorabilă grefei versus leucemie (GvL)
• există un risc ridicat de recidivă (aproximativ 45%)

TRANSPLASARE ISOGENICĂ (SINGENICĂ)

Această procedură se bazează pe transplantul de celule stem hematopoietice ale pacientului luate de la fratele său geamăn. Este foarte important ca frații să fie identici genetic, adică trebuie să provină dintr-o sarcină gemelară (homozigotă).

Transplant alogen (alo-HSCT)

Aceasta este o procedură în care transplantul provine de la o persoană care nu este geamănul identic al pacientului. Donatorul de celule stem trebuie să fie compatibil cu destinatarul antigenelor HLA, poate fi sau nu înrudit cu aceștia.

În prezent, marea majoritate a transplanturilor se efectuează cu utilizarea materialului colectat de la donatori independenți.

Avantajele transplantului alogen:

• permite utilizarea tratamentului chimioterapic sau radioterapeutic anterior în doze care vor determina distrugerea completă a măduvei osoase bolnave, similar cu transplantul autogen
• măduva osoasă este transplantată de la un donator sănătos, deci nu există riscul de contaminare a materialului grefei cu celule canceroase și de reapariția bolii
• este posibil să aveți o reacție favorabilă grefei versus leucemie (GvL)
• există un ușor risc de recidivă (aproximativ 10%)

Dezavantaje ale transplantului alogen:

• efectuate la persoane cu vârsta de până la aproximativ 60 de ani
• se pot dezvolta complicații care pun viața în pericol în organismul destinatarului datorită transplantului de țesuturi și celule străine luate de la un donator; până la 10-30% dintre pacienții supuși procedurii prezintă reacții adverse, care includ, mai ales, boala grefei contra gazdei (GvHD) sau infecții oportuniste
• găsirea unui donator compatibil poate fi dificilă
• Datorită transplantului de țesuturi străine, există riscul respingerii transplantului
• necesitatea tratamentului imunosupresor după transplant

Transplantul (transplantul) măduvei osoase: selecția donatorului

Selecția unui donator pentru transplant alogen de măduvă osoasă se referă la complexul major de histocompatibilitate (MHC), care include multe gene care codifică antigenele leucocitelor umane (HLA).

Selecția corectă a donatorilor este crucială pentru succesul procedurii. În caz contrar, există o mare probabilitate de apariție a numeroase complicații care pun viața în pericol pentru primitor, cum ar fi boala grefă versus gazdă (celulele donatoare recunosc țesuturile primitorului ca fiind străine și le distrug) sau respingerea transplantului.

Este demn de remarcat faptul că:

• compatibilitatea grupului sanguin nu este necesară între donator și beneficiar
• nu există o limită de vârstă superioară specifică dincolo de care o celulă stem hematopoietică nu poate fi donată
• destinatarul transplantului și donatorul nu trebuie să fie de același sex, nu există contraindicații pentru transplantul de măduvă osoasă de la o femeie la un bărbat și invers

De obicei, donatorul de măduvă este o persoană înrudită, cel mai adesea frații pacientului, deoarece există atunci șansele cele mai mari de a respecta HLA complet cu destinatarul.

În situația în care nu a fost găsit un donator de familie compatibil cu antigenul pentru beneficiar, este necesar să căutați un donator fără legătură. Acest lucru este posibil datorită registrului global al voluntarilor care și-au declarat disponibilitatea de a dona celule hematopoietice.

Transplantul de măduvă osoasă: pregătirea donatorului pentru operație

Înainte de a colecta măduva osoasă de la un donator, medicul trebuie să fie sigur că este sănătos și că nu se dezvoltă nicio infecție sau proces neoplazic în corpul său. Cerința este de a efectua:

• analize de sânge detaliate de laborator
• teste de electrocardiografie (EKG)
• radiografie toracică
• ecografie abdominală

Mai mult, infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV), virusul hepatitei, citomegalovirusul (CMV) și virusul Epstein-Barr (EBV) ar trebui exclusă la donator.

Transplantul de măduvă osoasă: pregătirea pacientului pentru operație

Fiecare tip de transplant de celule stem hematopoietice necesită utilizarea unor medicamente care reduc imunitatea destinatarului, motiv pentru care este atât de important să se excludă toate sursele posibile de infecție și starea generală bună a pacientului înainte de a începe procedura.

Calificarea pentru transplant ar trebui să includă, printre altele:

• o evaluare aprofundată a stadiului tumorii
• efectuarea unor analize de laborator detaliate pentru a evalua funcțiile ficatului și rinichilor
• examinând eficiența inimii și a plămânilor
• excluderea infecțiilor cu HIV, CMV, EBV și virusul hepatitei

Nu trebuie să uitați de vizita de urmărire la medicul dentist, ginecolog specialist și specialist ORL.

Transplantul de măduvă osoasă: recoltarea celulelor pentru transplant

Celulele stem hematopoietice pot fi colectate din măduva osoasă, sânge periferic sau din sângele cordonului ombilical.

Celulele donatoare ale măduvei osoase sunt colectate în condițiile blocului operator, sub anestezie generală.

Procedura constă în puncția repetată a acului osului pelvin donator (exact coloana iliacă posterioară, superioară).

Trebuie luate aproximativ 15-20 ml / kg din greutatea corpului primitorului măduvei osoase, adică aproximativ 1-1,5 litri.

Numai în această cantitate de material vor exista suficiente celule stem pentru reconstrucția măduvei primitorului (peste sau egal cu 2x106 / kg din greutatea corporală a primitorului).

Transplantul de măduvă osoasă: indicații pentru transplant

Indicații pentru transplantul de celule stem hematopoietice în conformitate cu recomandările Grupului european de transplant de sânge și măduvă.

Tumori ale sistemelor hematopoietice și limfatice

• leucemie mieloidă acută
• leucemie limfoblastică acută
• sindroame mielodisplazice
• leucemie mieloidă cronică
• fibroză spontană a măduvei osoase
• limfom difuz cu celule B mari
• Limfom Burkitt
• limfom cu celule de manta
• limfom folicular
• leucemie limfocitară cronică
• Limfoamele cu celule T
• limfomul lui Hodgkin
• mielom multiplu

Tumori solide:

• neoplasme din celulele reproductive
• carcinom cu celule limpede al rinichiului
• neuroblastom
• cancer ovarian

Boli necanceroase:

• anemie aplastica
• hemoglobinurie paroxistică nocturnă
• Anemie Fanconi
• Anemia Blackfan și Diamond
• talasemie majoră
• anemia celulelor secera
• tulburări metabolice congenitale
• boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, boală mixtă a țesutului conjunctiv)
• scleroză multiplă
• amiloidoză (amiloidoză)

Cele mai frecvente indicații pentru auto- și alotransplant

Indicații pentru AUTO-HSCT

• leucemie mieloidă acută
• leucemie limfoblastică acută
• sindroame mielodisplazice

Indicații pentru ALLO-HSCT

• mielom plasmatic
• limfoame non-Hodgkin
• limfomul lui Hodgkin

Transplantul de măduvă osoasă: un curs

Etapa I - condiționare

Procedura de transplant de măduvă osoasă începe cu introducerea terapiei anti-cancer intensive, care se numește condiționare. Acesta își propune să distrugă nu numai celulele canceroase, ci și limfocitele primitoare ale măduvei osoase, ceea ce ar putea duce la respingerea transplantului.

Condiționarea este administrarea de doze mari de agenți chimioterapeutici sau chimioterapie combinată și radioterapie destinatarului pentru a induce leziuni ireversibile ale măduvei osoase. Acesta este un tratament mieloablativ.

Principalele complicații ale acestei terapii includ:

• scăderea imunității și susceptibilității la orice infecție
• greaţă
• vărsături
• inflamația mucoasei gastrointestinale
• apariția accidentelor vasculare sângeroase
• Pierderea parului

Este important să informați pacienții despre posibilitatea depunerii spermei într-o bancă de spermă și congelarea ouălor, deoarece un astfel de tratament intensiv poate duce la pierderea sau reducerea semnificativă a fertilității.

Etapa II - implantare

Celulele stem colectate de la donator sunt transplantate la destinatar printr-o perfuzie intravenoasă centrală, adică folosind o puncție într-una din venele centrale stabilite în sala de operație.

Etapa III - perioada precoce post-transfuzie

O caracteristică tipică a perioadei post-transfuzionale timpurii este apariția pancitopeniei, adică o reducere a numărului tuturor elementelor morfotice din sânge - eritrocite, trombocite și leucocite.

Etapa IV - regenerarea măduvei osoase

Transplantul măduvei osoase: complicații

Boala grefă versus gazdă (GvHD)

• GvHD acut (aGvHD)

Boala acută de grefă versus gazdă apare în decurs de 100 de zile de la transplant. Rezultă dintr-un atac de celule T donatoare, adică celule ale sistemului imunitar, împotriva țesuturilor destinatarului.

Boala GvHD acută se poate rezolva sau deveni cronică. Merită menționat că aceasta este principala cauză a mortalității după transplant!

În ciuda selecției donatorilor compatibili HLA, GvHD și respingerea precoce a grefei pot apărea deoarece există mulți alți determinanți antigenici codificați pe alți cromozomi care nu sunt testați în mod obișnuit.

aGVHD este o reacție relativ frecventă, observată la aproximativ 40-70% dintre pacienți, prin urmare este atât de important să se monitorizeze frecvent starea pacienților supuși procedurii.

Sunt descrise trei simptome caracteristice unei reacții timpurii la GvHD:

• modificări ale pielii, cum ar fi roșeață, vezicule, eritrodermie generalizată
• disfuncție hepatică, observată inițial numai cu anomalii de laborator (niveluri crescute de fosfatază alcalină și bilirubină)
• diaree apoasă

Prevenirea reacției acute de grefă versus gazdă se bazează în principal pe selecția corectă a donatorului de țesut în sistemul HLA.

• cronice (cGvHD, GvHD cronice)

Boala cronică grefă versus gazdă apare la mai mult de 100 de zile după transplantul de celule stem hematopoietice. Apare la aproximativ 33% dintre primitorii de alogrefă de la donatori înrudiți, dar nu apare la primitorii de transplant autogen.

Celulele T donatoare sunt responsabile de dezvoltarea acestui răspuns la destinatari, deoarece recunosc țesuturile destinatarului ca fiind străine și le distrug.

Boala cronică GvHD afectează multe organe, simptomele includ modificări ale pielii și membranelor mucoase, boli ale ochiului, ficatului, plămânilor, precum și patologii ale tractului gastro-intestinal.

Merită menționat faptul că mortalitatea în cursul GvHD cronic este mult mai mică decât în ​​cursul GvHD acut. Se face o distincție între o formă limitată și generalizată a bolii grefei cronice versus a gazdei.

• Clasificarea bolilor cronice - grefă versus beneficiar

Boala grefă versus leucemie (GvL)

Reacția grefă versus leucemie este observată la primitorii de alogrefă, adică o situație în care celulele stem hematopoietice provin de la donatori înrudiți sau fără legătură.

Apare datorită introducerii în corpul destinatarului a celulelor sistemului imunitar al donatorului, limfocitelor T și celulelor NK, care recunosc și distrug celulele canceroase rămase în corpul destinatarului.

Inflamația mucoaselor

Inflamația mucoasei gastro-intestinale este cea mai frecventă complicație observată la pacienții supuși transplantului de măduvă osoasă, cauzată de utilizarea chimioterapiei intensive înainte de operație.

Principalele simptome sunt ulcerații bucale multiple, greață, crampe abdominale dureroase și diaree. Datorită durerii severe la înghițire, este esențial să începeți nutriția parenterală.

Pancitopenie severă

Pacienții supuși transplantului de măduvă osoasă au adesea un număr redus de număr total de sânge periferic, adică globule roșii, leucocite și trombocite. Acest lucru poate duce la apariția:

• anemie severă, care pune viața în pericol și necesită o transfuzie de eritrocite (globule roșii concentrate)
• tulburări de coagulare a sângelui, manifestate în funcție de gradul de trombocitopenie: echimoză, hemoragie, sângerare a nasului sau a urechii
• infecții severe bacteriene, fungice sau virale, care necesită administrarea de antibiotice, medicamente antifungice sau medicamente antivirale, respectiv

Infecții

Datorită scăderii imunității, persoanele după transplantul de celule stem ale măduvei osoase sunt mai susceptibile la infecții bacteriene și virale, precum și la infecții fungice. Cei mai frecvent detectați agenți patogeni la destinatari includ:

• bacterii: pneumococ, Hemophilus influenzae
• viruși: citomegalovirus, viruși din grup Herpes
• ciuperci: Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii

Respingerea măduvei osoase transplantate

Respingerea transplantului de măduvă osoasă este o complicație gravă observată la pacienții supuși unui transplant alogen și nu apare la pacienții cu transplant autolog (măduva osoasă proprie colectată înainte de tratament intensiv).

Aceasta este o situație în care celulele stem hematopoietice transplantate nu încep să prolifereze și să se diferențieze, adică procesul de hematopoieză nu începe.

Prognosticul pacienților supuși transplantului

Recidivele bolii au fost raportate în literatură mult mai frecvent la pacienții cu transplant autolog decât la pacienții cu alogrefă. Acest lucru se datorează probabil faptului că, în cazul propriului transplant de măduvă osoasă, nu a fost observat niciun transplant împotriva leucemiei, a cărui educație este foarte favorabilă.